近年來(lái)，我國前列腺癌的發(fā)病率和病死率均呈現明顯的持續增長(cháng)趨勢，1998年中國前列腺癌粗發(fā)病率為3.52/10萬(wàn)，至2008年發(fā)病率增加了212.5%，達到11.00/10萬(wàn)，10年間的年增長(cháng)比例為12.1%；1998年中國男性前列腺癌死亡率為1.81/10萬(wàn)，2008年增加了124.9%，達到4.07/10萬(wàn)，年增長(cháng)率為8.4%。多數地區新確診的患者中晚期比例高于歐美國家，這將對我國前列腺癌患者的治療效果及長(cháng)期生存產(chǎn)生直接影響。如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問(wèn)題。目前，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標準。臨床上使用最為廣泛的是超聲引導下經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì )陰前列腺系統穿刺活檢，但此項技術(shù)在全國許多醫院尚未普及，仍有醫院通過(guò)手指引導下的穿刺來(lái)診斷前列腺癌。隨著(zhù)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，多參數MRI診斷前列腺癌的敏感性和特異性越來(lái)越高，基于多參數、超聲造影、超聲彈性成像的靶向穿刺、融合穿刺技術(shù)的快速進(jìn)展，有效提高了穿刺陽(yáng)性率，但新技術(shù)對硬件和操作技巧的要求更高，推廣普及難度較大。此外，關(guān)于前列腺穿刺活檢的指征、穿刺人路、穿刺針數、重復穿刺指征以及穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預防和處理方面，國內尚無(wú)統一的規范。

　　為普及穿刺活檢知識、規范臨床操作，提高我國前列腺癌早期診斷整體水平，中華醫學(xué)會(huì )泌尿外科學(xué)分會(huì )和中國前列腺癌聯(lián)盟專(zhuān)家組結合各國指南及此領(lǐng)域熱點(diǎn)問(wèn)題、相關(guān)文獻，編制此共識。

　　一、前列腺初次穿刺指征和禁忌證

　　中國前列腺癌聯(lián)盟（CPCC）開(kāi)展的一項前列腺穿刺活檢現狀調查結果顯示，我國前列腺穿刺活檢患者與歐美國家相比具有PSA高、前列腺體積小、Gleason評分高、陽(yáng)性率低等特點(diǎn)。本共識建議的前列腺穿刺指征包括：①直腸指檢（digitalrectalexamination，DRE）發(fā)現前列腺可疑結節，任何PSA值；②經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectaluhrasonography，TRUS）或MRI發(fā)現可疑病灶，任何PSA值；③PSA>10μg/L；@PSA4～10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑。

　　前列腺穿刺的禁忌證包括：①處于急性感染期、發(fā)熱期；②有高血壓危象；③處于心臟功能不全失代償期；④有嚴重出血傾向的疾病；⑤處于糖尿病血糖不穩定期；⑥有嚴重的內、外痔，肛周或直腸病變。

　　二、前列腺穿刺活檢術(shù)的實(shí)施

　　1.穿刺術(shù)前常規檢查：患者行前列腺穿刺活檢術(shù)前應常規行血、尿、糞三大常規及凝血功能檢查，有肝腎功能異常病史者需復查肝。腎功能。因前列腺穿刺活檢術(shù)會(huì )引起前列腺局部MRI影像的改變，故如需通過(guò)MRI評估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進(jìn)行。基于多參數MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能顯著(zhù)提高穿刺陽(yáng)性率，在多中心前瞻性臨床研究得出進(jìn)一步結論前，不推薦多參數MRI作為初次穿刺之前的常規檢查。

　　2.預防性抗生素的應用：經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術(shù)之前，應常規口服或靜脈預防性應用抗生素，喹諾酮類(lèi)抗生素是首選，目前的臨床數據顯示單次應用與用藥1～3d的效果相當。穿刺術(shù)后的嚴重感染多與喹諾酮類(lèi)藥物耐藥有關(guān)。經(jīng)會(huì )陰前列腺穿刺前不需要預防性應用抗生素。

　　3.腸道準備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規操作，開(kāi)塞露可代替灌腸，建議穿刺前碘伏清潔腸道。

　　4.圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對于有心腦血管病風(fēng)險、支架植入病史的長(cháng)期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術(shù)期應綜合評估出血風(fēng)險及心腦血管疾病風(fēng)險，慎重決定相關(guān)藥物的使用。盡管有前瞻性研究結果表明，前列腺穿刺時(shí)不停用小劑量阿司匹林并不增加嚴重出血的風(fēng)險，但多數學(xué)者仍建議圍手術(shù)期停用抗凝及抗血小板藥物。阿司匹林及其他非甾體類(lèi)抗炎藥穿刺前應停用3-5d，氯吡格雷應停用7d，噻氯匹定應停用14d，雙香豆素建議停用4～5d。

　　5.穿刺針數和部位：Hodges等引于1989年提出前列腺6針系統穿刺法，但穿刺陽(yáng)性率僅為20%～30%，已不作為初次穿刺的首選。建議前列腺體積為30-40ml的患者，需接受不少于8針的穿刺活檢，推薦10—12針系統穿刺作為基線(xiàn)（初次）前列腺穿刺策略。穿刺針數的增加不顯著(zhù)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。飽和穿刺可作為一種穿刺策略。

　　6.麻醉：經(jīng)直腸和經(jīng)會(huì )陰前列腺穿刺對麻醉的要求不同。通常大多數患者在經(jīng)直腸穿刺中未經(jīng)麻醉也能很好耐受。超聲引導下前列腺周?chē)铚墙?jīng)直腸前列腺穿刺麻醉的最優(yōu)選擇，其效果優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物。如果是經(jīng)會(huì )陰前列腺穿刺，則需要增加對進(jìn)針區域皮膚的局部麻醉。

　　7.穿刺信息的記錄：穿刺過(guò)程中應詳細記錄穿刺相關(guān)信息，包括前列腺各徑線(xiàn)長(cháng)度、超聲異常信號的大小及位置、穿刺標本序號對應的大概位置。

　　三、前列腺穿刺相關(guān)并發(fā)癥及處理

　　穿刺后主要并發(fā)癥包括感染、血精、血尿、血便、發(fā)熱、尿潴留、迷走神經(jīng)反射、前列腺炎、附睪炎等。

　　1.血尿：血尿是經(jīng)直腸前列腺穿刺的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是由于穿刺針刺破尿道或膀胱引起。穿刺術(shù)前停用抗凝血類(lèi)藥物，穿刺時(shí)避開(kāi)尿道和膀胱減少穿刺損傷，能夠有效減少血尿的發(fā)生。嚴重血尿時(shí)可留置三腔導尿管牽引壓迫止血。

　　2.血便：穿刺針損傷直腸黏膜可引起血便，血便的發(fā)生率較低，常在穿刺術(shù)后很快消失。如術(shù)中出現直腸出血，可利用手指壓迫出血點(diǎn)進(jìn)行止血。

　　3.感染：前列腺穿刺術(shù)后感染的發(fā)生率為0.1%-7.0%，嚴重感染可導致患者死亡。嚴重感染多與喹諾酮類(lèi)藥物耐藥有關(guān)，如感染無(wú)法控制，應及時(shí)行細菌培養并調整抗菌藥物使用策略。

　　4.迷走神經(jīng)反射：前列腺穿刺引起的患者過(guò)度緊張和不適可導致中度或嚴重的血管迷走神經(jīng)反射，發(fā)生率為1.4%～5.3%；主要表現為嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩和血壓下降。當出現血管迷走神經(jīng)反射時(shí)，可將患者體位調整為頭低腳高位并靜脈補液，以緩解相關(guān)癥狀。

　　四、穿刺結果預測及規范化的病理報告

　　患者年齡、PSA、前列腺體積、異常DRE、前列腺癌抗原3（prostateeaneerantigen3，PCA3）、前列腺健康指數（prostatehealthindex，PHI）心引等被認為是前列腺穿刺陽(yáng)性的預測因素；多種量表被用于預測前列腺穿刺結果，但尚無(wú)得到多中心驗證的適合中國人的量表。

　　前列腺穿刺病理報告應包括單針病理、Gleason評分及腫瘤百分比，以及穿刺樣本總Gleason評分。

　　五、重復穿刺

　　當第1次前列腺穿刺結果為陰性，但DRE、復查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌時(shí)，可考慮再次行前列腺穿刺。如具有以下情況需要重復穿刺：①首次穿刺病理發(fā)現非典型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理結果如上；②復查PSA>10μ/L；③復查PSA4～10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像學(xué)表現異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行興趣點(diǎn)的靶向穿刺；@PSA4～10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學(xué)表現均正常的情況下，每3個(gè)月復查PSA。如PSA連續2次>10μg/L，或PSA速率（PSAV）>0.75μg/（L·年），需要重復穿刺。

　　重復穿刺前除常規檢查外，推薦行多參數MRI檢查，基于多參數MRI的靶向穿刺可顯著(zhù)提高重復穿刺陽(yáng)性率并避免漏診高危前列腺癌。關(guān)于重復穿刺的時(shí)機，兩次穿刺間隔時(shí)間尚有爭議，建議3個(gè)月或更長(cháng)，待組織結構完全恢復。

　　重復穿刺前如影像學(xué)發(fā)現可疑灶，應對可疑灶行靶向穿刺。

　　六、前列腺系統穿刺的局限性及新策略

　　經(jīng)直腸或經(jīng)會(huì )陰前列腺系統穿刺活檢術(shù)的主要局限在于假陰性、漏診高危前列腺癌和過(guò)度診斷。如何在提高穿刺陽(yáng)性率的同時(shí)避免過(guò)度診斷是前列腺癌早期診斷中面臨的巨大挑戰。近年來(lái)，以超聲增強造影、超聲彈性成像和多參數MRI為靶向的前列腺穿刺活檢術(shù)在發(fā)現有臨床意義前列腺癌、避免過(guò)度診斷方面展現了明顯的優(yōu)勢。

　　MRI引導的靶向穿刺可在MRI引導下直接對可疑灶進(jìn)行取材，其精確性最高。已有多項研究顯示，MRI引導前列腺穿刺活檢可以提高重復穿刺時(shí)高級別前列腺癌的檢出率。但操作相對復雜，且價(jià)格昂貴，有一定推廣難度。

　　MRI/TRUS融合技術(shù)結合了MRI定位的精度與經(jīng)直腸超聲引導穿刺的便利，在顯著(zhù)提高穿刺陽(yáng)性率的同時(shí)，能夠增加發(fā)現有臨床意義的前列腺癌的比例并避免發(fā)現無(wú)臨床意義的前列腺癌，與MRI下的穿刺相比操作更加便利。

　　附錄

　　1.前列腺穿刺推薦操作設備：①B超機；②經(jīng)直腸超聲探頭（雙平面）；③活檢穿刺槍和穿刺針；④穿刺定位架。

　　2.經(jīng)直腸前列腺系統穿刺推薦操作步驟：①患者取左側臥位，臀部朝向術(shù)者，常規消毒鋪巾。②將肛門(mén)鏡插入肛門(mén)、拔下內芯，以碘伏棉球消毒直腸壁。③取出肛門(mén)鏡，注人利多卡因膠漿對進(jìn)針部位腸壁黏膜做局部麻醉。④在直腸超聲探頭的晶體面涂以耦合劑，套上無(wú)菌乳膠套，將探頭緩緩插入直腸進(jìn)行探查，深度6～10cm，使聲束指向前列腺方向。⑤根據前列腺超聲圖像，記錄前列腺各徑線(xiàn)長(cháng)度，計算前列腺體積。觀(guān)察前列腺異常回聲信號，并記錄異常回聲位置、大小。⑥調整探頭位置改變穿刺引導線(xiàn)指向，在前列腺左側葉的尖部、中部和基底部各穿刺1針；調整探頭位置在左側葉外周帶外側穿刺2～3針。同法對右側葉進(jìn)行穿刺。穿刺總針數為10—12針。⑦從穿刺槍上取下活檢標本，對標本末端進(jìn)行染色，以區分標本頭端和尾端，然后將標本放人含4%甲醛標本瓶中。⑧穿刺完畢后取出探頭，插入肛門(mén)鏡，以碘伏棉球消毒直腸。觀(guān)察直腸壁，如有明確出血點(diǎn)，首選壓迫止血。待直腸壁無(wú)明確出血后，塞入無(wú)菌干燥紗布，4～6h后取出，觀(guān)察紗布表面有無(wú)明顯血染。

　　3.經(jīng)會(huì )陰穿刺：①患者取截石位，常規消毒鋪巾，向上牽拉陰囊暴露會(huì )陰部，肛門(mén)上方2cm、中線(xiàn)旁開(kāi)1.5cm處為穿刺點(diǎn)。②注射針抽取2%利多卡因，經(jīng)直腸超聲引導下，進(jìn)針至前列腺包膜，對包膜及尖部進(jìn)行阻滯麻醉。注意避開(kāi)血管富集區，邊退針邊推人2%利多卡因，推注前先回抽確認針尖不在血管內。③將裝有穿刺模板的直腸超聲探頭緩緩插入直腸進(jìn)行檢查（具體步驟同上）。④在直腸超聲定位下通過(guò)穿刺模板進(jìn)行前列腺穿刺，對前列腺左、右側葉基底部以及體部至尖部各穿1針；調整探頭位置，對左、右側外周帶各穿2針，穿刺總針數為10針。⑤從穿刺槍上取下活檢標本，對標本末端進(jìn)行染色，以區分標本頭端和尾端，然后將標本放入標本瓶中。⑥穿刺完畢后消毒加壓包扎會(huì )陰部進(jìn)針點(diǎn)。