我國人口的主要矛盾已不再是增長(cháng)過(guò)快，而是人口紅利消失、臨近超低生育率水平、人口老齡化、出生性別比例失調等問(wèn)題突出。2013年11月，十八屆三中全會(huì )審議通過(guò)單獨二孩政策；2015年10月，十八屆五中全會(huì )審議實(shí)施全面二孩政策。全面二孩政策于2016年起正式實(shí)施。廣東省人口發(fā)展研究院對二孩生育愿望的調查顯示：年齡在25~29歲，全國的生育愿望是48%；年齡在30~34歲，全國的生育愿望是50%，；年齡在35~39歲，全國的生育愿望是54.5%；年齡在40~49歲，全國的生育愿望是50%。

　　出生缺陷現狀

　　我們都希望出生的每個(gè)孩子都平安健康，但事實(shí)上，2012年以每年出生新生兒1600萬(wàn)來(lái)計算，我國出生缺陷兒的數據為：先天性心臟病＞3萬(wàn)，聽(tīng)力障礙為3.5萬(wàn)，唐氏綜合征＞2.3萬(wàn)，唇裂和腭裂為2.3萬(wàn)，神經(jīng)管缺陷為1萬(wàn)，先天性甲狀腺功能低下為8000例，苯丙酮尿癥為1200~1500例。

　　什么是出生缺陷？主要是指嬰兒出生前身體結構、功能或代謝的異常。其發(fā)生率占5.6%，造成出生缺陷的因素有：遺傳因素占15%，環(huán)境因素占10%，遺傳+環(huán)境占20%~25%，不明原因占40%~60%。很多問(wèn)題很多原因有待深入的研究調查。

　　就胎兒發(fā)育而言，從受精卵開(kāi)始發(fā)育至足月要38~40周，1~2周胚胎發(fā)育的時(shí)候，一個(gè)受精卵分化2個(gè)細胞、4個(gè)細胞、8個(gè)細胞……成倍數進(jìn)行分裂，這時(shí)屬于不敏感期，胚胎或因外界因素影響被淘汰掉，或者會(huì )自行修復，直至可以完整地生下孩子。值得關(guān)注的是，受孕3~9周之間，是胎兒各個(gè)器官發(fā)育的敏感期，這時(shí)有外界因素的影響，如不小心用了禁忌藥物，或者接觸有毒物質(zhì)，有不良的嗜好，很容易造成畸形。所以說(shuō)胚胎的前三個(gè)月即受孕3~9周之間，是非常敏感非常重要的時(shí)期。

　　二孩的特殊性

　　2016年起正式實(shí)施全面二孩政策，國家非常重視二孩生育問(wèn)題，這里有一個(gè)特殊性——高齡。原來(lái)國家實(shí)施計劃生育，當二孩政策放開(kāi)以來(lái)，很多這個(gè)年齡段的人想生育，其中最迫切的、最焦急的、家庭矛盾最突出的就是因為高齡的問(wèn)題。

　　1高齡男性

　　對于高齡，我們首先想到的是女性高齡，往往忽略了男性高齡。科學(xué)家證明，男性的生育年齡越大，遺傳突變基因給他們的子女的風(fēng)險越大。一些研究甚至認為，高齡男性生育的孩子，以后容易患有阿爾茨海默癥、躁郁癥、心臟病和癌癥。研究發(fā)現，40多歲的男性遺傳潛在致病基因突變的概率，是20多歲男性的兩倍。

　　所以說(shuō)，高齡不光是女性的問(wèn)題，男性也應該引起重視。備孕二胎男士的心理活動(dòng)及身體狀況決定于生理、閱歷、外部條件。在生理年齡，備孕二胎男士多為40歲左右，部分人接受過(guò)絕育手術(shù)，經(jīng)歷了計劃生育政策活動(dòng)，在不同行業(yè)的社會(huì )地位較高、責任較大、壓力較大，還有些人經(jīng)濟條件、居住條件差、家庭負擔很重，加上夫妻情感有變化等，面臨生育二胎的思想壓力大于年輕人。

　　高齡男性疾病的發(fā)病率高于年輕人，如前列腺疾病，一些人長(cháng)期抽煙喝酒，還有不良的生活習慣，造成精子質(zhì)量下降，還有年齡大了以后肥胖等問(wèn)題造成性功能障礙等，使不育癥發(fā)病率增高。

　　男性不育原因：

　　1.感染性不育；

　　2.輸精管道梗阻；

　　3.理化因素，如化學(xué)藥、酒精、吸毒、放射線(xiàn)；

　　4.精索靜脈曲張；

　　5.原因不明：占48%，8%（特發(fā)性少精癥、畸形精子癥、弱精子癥、死精子癥、無(wú)精癥）

　　6.其他：高熱、腮腺炎后睪丸炎、醫源性。

　　治療方案：遺傳異常為不可復性；精索靜脈曲張、精道阻塞可用手術(shù)治療；生殖系炎癥、某些內分泌障礙和其它因素致精子減少癥，可使用藥物治療使某些不育癥患者獲自然妊娠，也可用ICSI。

　　2高齡女性

　　母親身體是寶寶的溫床，所以高齡女性更應該引起我們的重視。女性高齡導致了很多問(wèn)題，像卵巢功能下降、生育力下降、流產(chǎn)概率增加、胎兒染色體異常增加，同時(shí)高齡女性本身的內科疾病就要比年輕女性的高。

　　女性不孕原因：

　　1.內科疾病引起，高齡女性與年輕女性不一樣，年齡大了以后可能血糖高，甲狀腺功能出現問(wèn)題，心臟可能有問(wèn)題等。年齡越大，內科疾病發(fā)生率越高。

　　A高血壓：大于40歲，血管彈性差，使其舒縮功能受影響，全身小血管容易痙攣，影響子宮胎盤(pán)的血供，易發(fā)生妊娠期高血壓。

　　孕前高血壓經(jīng)降壓治療后，血壓≧150/100mmHg，建議暫時(shí)不要懷孕。

　　B高血糖

　　妊娠期糖尿病對孕婦和胎兒的影響：胎兒（胚胎發(fā)育異常，流產(chǎn)，巨大兒，胎兒生長(cháng)受限，早產(chǎn)，新生兒低血糖等），孕婦（孕婦發(fā)生妊高癥可能性增加、感染、羊水過(guò)多、難產(chǎn)幾率高、易發(fā)生產(chǎn)后出血等）。

　　C甲狀腺功能

　　甲狀腺功能在我國醫學(xué)界已引起高度重視，很多患者本身是不知道自己甲狀腺功能有問(wèn)題的，都是通過(guò)常規檢查查出的。對于女性來(lái)講，不管是甲狀腺功能亢進(jìn)，還是甲狀腺功能減低，對胎兒的影響都是很大的。

　　D心血管疾病

　　由于妊娠子宮增大，血容量增多，加重了心臟負擔，分娩時(shí)子宮及全身骨骼肌收縮使血液涌向心臟，產(chǎn)后循環(huán)血量的增加，均易使有病變的心臟發(fā)生心力衰竭。同時(shí)，由于長(cháng)期慢性缺氧，致胎兒宮內發(fā)育不良和胎兒窘迫。可以妊娠（心功能I-II級，既往無(wú)心力衰竭），不宜妊娠（心功能III-IV級、既往有心力衰竭史，有肺動(dòng)脈高壓）。

　　E傳染性疾病-肝炎

　　我國以乙型肝炎病毒感染最常見(jiàn)，重癥肝炎也仍是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。孕婦感染乙肝病毒使圍生兒患病率、死亡率增高，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和胎兒畸形發(fā)病率增高，而且胎兒可通過(guò)垂直傳播而感染肝炎病毒。

　　F傳染性疾病-肺結核

　　我國結核病流行的特點(diǎn)表現為“五多一高”的趨勢。（感染結核菌人數多、現患肺結核病人多、結核病死亡人數多、耐藥肺結核病人多、農村結核病人多及傳染性肺結核病疫情仍居高不下）。

　　活動(dòng)性肺結核患者，尤其是中、重度患者，妊娠與分娩均能促使結核病情惡化。活動(dòng)期避免妊娠，若已妊娠，應在妊娠8周內行人工流產(chǎn)，1-2年后再考慮妊娠。既往有結核史，孕前應行胸片檢查。

　　2.婦科疾病引起：高齡女性大多有生育史，有些有清宮史，年輕的時(shí)候可能因為計劃生育不能要孩子，只能引產(chǎn)做人流，引起陰道、宮頸、宮腔感染，容易導致不孕。

　　同時(shí)隨著(zhù)年齡增大，子宮肌瘤或卵巢病變發(fā)病率增加。以子宮肌瘤為例：黏膜下肌瘤、影響宮腔的肌壁間肌瘤或者直徑大于5cm的肌瘤，容易造成不孕或者發(fā)生流產(chǎn)，建議手術(shù)后再試孕。

　　3.卵巢功能下降

　　女性年齡越大，卵巢功能衰竭越厲害。女性的最佳生育年齡是35歲以下，35歲以上的卵子功能、卵巢功能都在走下坡路。卵子在分裂時(shí)容易造成染色體分裂錯誤，以致自然流產(chǎn)。

　　年齡是評估卵母細胞質(zhì)量的最佳檢測指標，2015年中國專(zhuān)家共識指出：“目前認為AMH結合AFC是評價(jià)卵巢儲備功能靈敏度和特異度最好的2個(gè)指標。”推薦檢測人群：年齡>35歲，嘗試懷孕半年未果或具有卵巢儲備降低的高風(fēng)險女性（如癌癥治療或卵巢手術(shù)史等）。

　　臨床上評估女性生殖衰老的預測指標：

　　FSH＞8-10IU/L，FSH/LH≥3；

　　雙側AFC＜6，卵巢體積＜3ml；

　　抑制素B＜45pg/ml；

　　AMH＜0.1-0.35ng/ml。

　　綜上，女性應該在適合的年紀做適合的事，該結婚時(shí)結婚，該生小孩時(shí)生小孩，遵從大自然的規律，不要因為要干事業(yè)或者其他干擾而推后。

　　二孩生育的孕前檢查

　　二胎孕前，首先本身要養成良好的生活習慣和規律的生活作息，不抽煙不喝酒，不熬夜，避免接觸有毒有害物質(zhì)，謹慎用藥。女性于月經(jīng)干凈2~3天取環(huán)，下環(huán)后行經(jīng)兩個(gè)月后可備孕。

　　雙方在孕前應了解彼此身體狀況，檢測項目包括（不限于）：

　　血尿常規、血型、血糖、肝腎功能、肝炎系列，梅毒艾滋；

　　優(yōu)生十項、地中海貧血篩查、葉酸代謝水平（HCY、MTHFR）；

　　血壓、心電圖、胸片；

　　女方需行乳腺檢查，男方需查精液常規。

　　女性需常規的婦科檢查，B超，白帶，宮頸細胞學(xué)檢查，HPV，支衣原體等檢查。

　　卵巢儲備功能的評價(jià)，除了性激素水平檢測外，還有抗繆勒氏管激素檢測(AMH)：

　　繆勒管激素(anti-Mullerianhormone，AMH)是轉化生長(cháng)因子β（TGF-β）超家族成員，是由睪丸未成熟的Sertoli細胞及卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞所分泌的一種糖蛋白，可作為預測卵巢儲備的標志物。

　　卵巢內的小竇卵泡數量越多，AMH的濃度便越高；反之，當卵泡隨著(zhù)年齡及各種因素逐漸消耗，AMH濃度也會(huì )隨之降低，接近絕經(jīng)期時(shí)，AMH便漸趨于0。

　　AMH檢測的優(yōu)勢：AMH水平不受周期內與周期之間的變化影響。AMH可在周期內任何時(shí)間抽血檢查。AMH不受激素避孕藥的影響，便于臨床使用。AMH可更早更準確反映年齡相關(guān)卵巢儲備功能的下降。

　　二孩生育的孕期檢查

　　1.B超檢查

　　懷孕以后應該做B超檢查，大家應該知道B超是沒(méi)有輻射的，它是一種聲波，是安全的，但是它的聲波頻率比較高，如果長(cháng)時(shí)間聲波在一個(gè)地方聚集會(huì )產(chǎn)生熱，胎兒是怕熱的，胎兒對熱很敏感的，所以B超檢查也應有針對性：

　　孕9~13+6周，孕早期唐氏篩查；

　　孕11~13+6周，NT檢查；

　　孕15~20+6周，孕中期唐氏篩查；

　　孕12~26周，無(wú)創(chuàng )產(chǎn)前篩查；

　　孕22~26周，超聲排畸篩查；

　　孕24~28周，75克血糖篩查；

　　孕28~32周，心臟超聲檢查。

　　2.無(wú)創(chuàng )產(chǎn)前篩查

　　無(wú)創(chuàng )篩查可謂家喻戶(hù)曉，無(wú)創(chuàng )DNA檢查就是抽母親的血查胎兒游離DNA。胎兒游離DNA可以發(fā)現一些染體色病。無(wú)創(chuàng )檢出率（染色體）：21-三體，99.6%；18-三體，99.65%；13-三體，100%。就檢出率而言，無(wú)創(chuàng )篩查可謂效果甚佳。但這也不是所有人都要這么做的，有哪些問(wèn)題情況要做產(chǎn)前診斷？

　　1）孕婦年齡達35歲或以上；

　　2）孕早、中期血清篩查陽(yáng)性的孕婦；

　　3）夫婦一方為染色體病患者，或曾妊娠、生育過(guò)異常患兒的孕婦；

　　4）有不明原因自然流產(chǎn)史、畸胎史、死胎或死產(chǎn)史的孕婦；

　　5）懷有嚴重單基因遺傳病高風(fēng)險胎兒的孕婦；

　　6）胎兒超聲檢查結果異常者（含羊水過(guò)多者）；

　　7）夫婦一方有致畸物質(zhì)接觸史；

　　8）疑為宮內感染的胎兒。

　　二孩生育的生產(chǎn)方式

　　從生產(chǎn)方式來(lái)講，二胎高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復較慢，如果第一胎順產(chǎn)，女性隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，產(chǎn)道和會(huì )陰、盆骨的關(guān)節會(huì )變硬，不易擴張，子宮的收縮力和陰道的伸張力也較差，宮頸管難以順利擴張，容易發(fā)生原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力導致分娩時(shí)間延長(cháng)，引起大出血和難產(chǎn)。

　　如果第一胎是剖腹產(chǎn)，現在懷了二胎是順產(chǎn)還是繼續剖腹產(chǎn)？

　　首先要在孕前B超檢查排除切口憩室等情況。孕早期B超排除切口妊娠，B超排除胎盤(pán)前置或胎盤(pán)植入，排除中晚期大出血或子宮破裂孕可能。35~40周B超測子宮下段厚度，厚度>3.5mm，排除子宮靜止破裂可能性。

　　除此之外，還必須滿(mǎn)足以下條件：

　　1.前次剖宮產(chǎn)指針不存在，又無(wú)新的指針。

　　2.最多2次剖宮產(chǎn)史，以往手術(shù)無(wú)撕裂、感染、愈合良好。

　　3.患者明白風(fēng)險并要求VBAC及再次剖宮產(chǎn)的利弊。

　　4.縱產(chǎn)式，骨盆正常，無(wú)頭盆不稱(chēng)。

　　5.具備相應的醫療條件，能夠緊急手術(shù)及搶救條件。

　　結語(yǔ)

　　總之，對于有二胎生育愿望的高齡婦女和家庭，需要婦產(chǎn)科和優(yōu)生遺傳科醫生進(jìn)行良好的孕前咨詢(xún)和評估，改善生育力、及早發(fā)現和處理高危因素，預防和治療軀體疾病、從而降低妊娠及分娩風(fēng)險，保障母兒健康。