一、了解患者對美白效果的要求和期望

與患者的溝通

在了解患者對美白效果的要求和期望時(shí)，首先應與患者就如下問(wèn)題進(jìn)行溝通與交流：①對目前牙齒不滿(mǎn)意的是什么？②希望改善到什么程度？③對治療所花費的時(shí)間與費用的接受程度如何？④對治療過(guò)程中牙齒受損的接受程度如何？

美學(xué)效果與普通治療的區別在于其并沒(méi)有一個(gè)客觀(guān)的標準來(lái)衡量，效果好壞常常依靠患者是否滿(mǎn)意來(lái)評價(jià)，較為主觀(guān)，故了解患者的期望值是非常重要的。在溝通時(shí)，應將牙齒漂白的優(yōu)點(diǎn)與局限性與患者進(jìn)行充分地交流，使其在了解后再進(jìn)行選擇，這樣不僅符合“以患者為中心”的診療思維，也可一定程度上避免糾紛的產(chǎn)生。

漂白劑對效果的影響

毫無(wú)疑問(wèn)的是，漂白劑濃度的增加會(huì )使漂白效果更好，故為達到一定漂白效果，相比于診室內漂白，家用漂白所需時(shí)間更長(cháng)。漂白劑作用于發(fā)色團分子的能力不同，其效果也有所差異，有效成分濃度越高其效果越快，但其副作用也相對增加（安全性有所下降）。目前常用的兩種漂白劑為過(guò)氧化氫與過(guò)氧化脲，后者較前者更溫和與穩定，濃度10%的過(guò)氧化脲其有效成分相當于濃度3%的過(guò)氧化氫。漂白劑接觸發(fā)色團的持續時(shí)間和次數亦對漂白效果有一定的影響。

對漂白效果的評價(jià)

分為即刻效果與遠期效果，即刻效果受著(zhù)色類(lèi)型、牙齒條件、患者依從性等因素影響；對于漂白的遠期效果，口腔醫師應了解并告知患者在治療后1~2周內顏色有輕微回退，且三年內需進(jìn)行再治療。

成功決定因素牙齒

漂白成功的決定因素有：①對牙齒變色原因的診斷；②患者牙齒和口腔的條件；③患者個(gè)人的主觀(guān)因素（美觀(guān)期望值、對治療費用與時(shí)間的接受程度、對改變影響牙齒顏色行為的接受程度）。

二、檢查口腔和牙齒狀況

視診

通過(guò)觀(guān)察，初步判斷牙齒變色的程度、范圍和深度，以判斷其牙齒著(zhù)色的原因可能有哪些。

問(wèn)診

包括對患者行為習慣（食用深色飲食及咬物習慣等）、既往病史（先天性疾病、嬰兒期疾病、兒童或青少年期疾病及用藥史）、生活史（兒童或青少年時(shí)期生活地區是否為高氟地區）等。

口腔檢查

首先應對口腔軟硬組織進(jìn)行全面的檢查（釉質(zhì)厚度、牙齦退縮、牙齒敏感、牙齒的半透明性、白斑或不透明表現），必要時(shí)可拍攝X線(xiàn)片；其次評估牙齒的完整性，包括釉質(zhì)表面是否完整，是否存在齲病及根尖病變，是否存在不良修復體，髓腔是否過(guò)大，最近是否剛完成正畸治療等；最后還要通過(guò)溫度測試、電活力測試等方法證實(shí)牙齒的活力。

值得注意的是，在進(jìn)行牙齒漂白的過(guò)程中，口腔醫師要始終貫徹對患者進(jìn)行口腔衛生指導，以幫助其建立口腔健康的概念。同時(shí)，牙齒漂白治療應在口腔兩大感染性疾病——齲病與牙周病得到完全控制之后再進(jìn)行，否則將出現“災難性”遠期效果。

三、確定牙齒變色的病因

牙齒的外源性著(zhù)色如①深色飲食、煙草，牙齦出血，②局部使用藥物（氟化亞錫、氯己定），③全身用藥（紅霉素、鐵補充劑）等，僅影響牙釉質(zhì)的顏色。在牙齒萌出后，創(chuàng )傷、米諾四環(huán)素（常用于治療青春期痤瘡）、牙齒修復材料及治療（失活劑及銀汞充填物）、年齡、牙齒功能性和非功能性變化（如酸蝕、磨損、磨耗等）都或為牙齒變色的原因，口腔醫師應仔細辨別，探究牙齒變色的真正病因，更好地向患者闡述漂白治療的療效。

四、在檢查基礎上與患者溝通

關(guān)于治療效果

在對患者進(jìn)行口腔檢查后，對于治療效果要與患者就如下問(wèn)題進(jìn)行告知與溝通：①漂白最差的效果為顏色無(wú)改變；②深色牙齒需要更多漂白時(shí)間；③暴露的根面無(wú)法漂白；④半透明牙齒和白斑的漂白效果不理想；⑤無(wú)法準確預測牙齒顏色改變的程度；⑥漂白不一定能滿(mǎn)足患者所有的美學(xué)要求。

成功率與副作用

對于漂白治療的成功率與副作用也應讓患者了解到：①并不是所有的牙齒會(huì )對治療有反應，不同牙齒反應的程度也不完全一樣；②在部分病例中，治療中和治療后24小時(shí)可能有牙齒敏感現象；③漂白治療的利弊與其他治療選擇。

費用

漂白治療的費用常與療程長(cháng)短及漂白方式有關(guān)，這一點(diǎn)也十分有必要讓患者了解。

五、確定個(gè)性化牙齒美白方案

根據患者訴求不同，漂白方案也應有相應的調整。對于不需要牙齒漂白即可滿(mǎn)足患者對牙齒顏色的要求如噴砂、更換有色充填體的情況，在與患者進(jìn)行溝通后，或可無(wú)需實(shí)施漂白治療就能解決患者的問(wèn)題。對于符合牙齒漂白適應證的患者，單純的牙齒漂白即可獲得良好的效果，包括診室內漂白、家庭漂白與聯(lián)合漂白。對于美學(xué)訴求較高的患者，結合其具體情況，可將牙齒漂白與其他治療手段相結合：如打磨技術(shù)、樹(shù)脂充填、冠修復、貼面修復、牙周手術(shù)、正畸治療等。

常用的牙齒漂白方法有診室漂白、家用漂白及OTC美白產(chǎn)品。診室漂白使用的是25%~35%過(guò)氧化氫在有（或無(wú)）輔助光源的條件下對患者進(jìn)行漂白治療；家用漂白使用6%過(guò)氧化氫或5%~25%過(guò)氧化脲，囑患者在家中按說(shuō)明自行使用；OTC美白產(chǎn)品一般含3%~4%過(guò)氧化氫成分。

牙齒漂白禁忌證

牙齒漂白的禁忌證包括：①髓腔過(guò)大；②其他原因導致的牙齒敏感（根面暴露、牙髓充血等）；③牙釉質(zhì)嚴重缺損；④大面積修復體；⑤患者在孕期或哺乳期；⑥過(guò)氧化物過(guò)敏；⑦使用家庭漂白的患者缺乏依從性；⑧“完美主義”的患者。

Tips

診室漂白要點(diǎn)

①患者簽署知情同意書(shū)，留治療前照片，比色；

②確保牙托適合性，避免其對牙齦產(chǎn)生機械刺激；

③如患者敏感，建議其可以逐漸增加戴用牙托的時(shí)間；

④戴用家用裝的患者應定期復診；

⑤治療后留照片、比色，并與治療前進(jìn)行比較。

家庭漂白要點(diǎn)

①患者簽署知情同意書(shū)，留治療前照片，比色；

②在治療中注意對患者的眼睛、牙齦、口腔黏膜和皮膚的保護；

③對有敏感癥狀的患者，治療前后可囑其服用鎮痛藥物；

④根據患者治療過(guò)程中的反應，調整光照時(shí)間和距離；

⑤治療后留照片、比色，并與治療前進(jìn)行比較。