微創(chuàng )齲病治療一個(gè)重要組成部分是對已形成齲洞病損進(jìn)行微創(chuàng )洞形預備。在兒童齲病去腐及洞形預備中，微創(chuàng )技術(shù)的優(yōu)勢在于能最大限度地保存健康牙體組織、最大程度地保護兒童身心健康。臨床上常見(jiàn)的微創(chuàng )齲病治療技術(shù)大致有以下幾類(lèi)：機動(dòng)機械法、非機動(dòng)機械法、化學(xué)機械法、激光法、空氣噴砂法、臭氧法、Hall技術(shù)等。

1.機動(dòng)機械法

機動(dòng)機械去腐法是指使用渦輪手機等電動(dòng)設備和車(chē)針，按照改良洞形設計去除腐質(zhì)、窩洞制備。其優(yōu)點(diǎn)是去腐效率高，操作相對較簡(jiǎn)單；缺點(diǎn)是磨牙時(shí)噪音與震動(dòng)，噴水、噴氣以及產(chǎn)生的異味等，均會(huì )給患者帶來(lái)不愉快的體驗，尤其對于兒童，會(huì )加劇其對牙科治療的畏懼心理。此外，高速車(chē)針帶來(lái)的機械、壓力和溫度等刺激，可能對牙髓產(chǎn)生不可逆的損傷。

為了體現微創(chuàng )原則，機動(dòng)機械去腐在車(chē)針及洞形設計方面進(jìn)行了改進(jìn)。相對于傳統的金剛砂及鎢鋼車(chē)針來(lái)說(shuō)，微創(chuàng )車(chē)針在材質(zhì)上有所創(chuàng )新，出現了以德國Komet公司的Cera Burs為代表的陶瓷車(chē)針和以美國SS White Burs公司的Smart Burs系列為代表的聚合物車(chē)針。其原理是利用二者的硬度介于正常牙體組織和齲壞牙體組織之間，選擇性地去除齲壞牙體組織、保留正常牙體組織。

國外一些學(xué)者通過(guò)微生物分析指出，陶瓷車(chē)針、聚合物車(chē)針和鎢鋼車(chē)針均能有效去腐，但鎢鋼車(chē)針的去腐效果最佳。Andrade等認為，聚合物車(chē)針在去腐方面能夠達到和鎢鋼車(chē)針一樣的效果，但能保留更多的健康牙體組織。然而，Neves Ade等利用顯微CT觀(guān)察以及Dammaschke等通過(guò)組織學(xué)觀(guān)察發(fā)現，經(jīng)陶瓷車(chē)針預備過(guò)的窩洞底部殘留了部分齲，故陶瓷車(chē)針及聚合物車(chē)針的臨床應用仍有待進(jìn)一步改善。另一方面，微創(chuàng )車(chē)針在形態(tài)上有所改進(jìn)，微創(chuàng )車(chē)針的柄設計得更長(cháng)、直徑更小，使其能夠順利地到達齲壞部位且避免過(guò)多地去除健康牙體組織，操作視野更清楚。因兒童張口及耐受力有限，使用改良車(chē)針機械去腐更便捷。

根據Mount和Hunt洞形分類(lèi)系統，2003年，Mount提出了齲病洞形微創(chuàng )設計原則，以指導臨床醫生更好地進(jìn)行齲病微創(chuàng )治療。微創(chuàng )洞形設計主要包括隧道式窩洞預備和狹槽式窩洞預備。目前微創(chuàng )洞形的設計主要是基于對恒牙的研究。相對于恒牙的解剖形態(tài)來(lái)說(shuō)，乳牙的髓腔寬大，表現為髓室大、髓角高、髓腔壁薄，故隧道式及狹槽式洞形設計是否適用于乳牙齲病治療有待研究。

2.非機動(dòng)機械法

非機動(dòng)機械法即指非創(chuàng )傷性修復治療（atraumatic restorative technique，ART），最早在20世紀80年代由Frencken提出并首次在坦桑尼亞試驗性實(shí)施，其目的是改善缺少牙科設備甚至缺乏電力供應等貧困地區齲病充填率極低的狀況。ART僅利用簡(jiǎn)單的手用器械清除齲壞組織，使用高黏結性、耐壓和耐磨性能較好的玻璃離子粘固劑充填齲洞，同時(shí)采用“指壓法”封閉鄰近窩溝。

盡管ART技術(shù)從經(jīng)濟欠發(fā)達地區發(fā)展而來(lái)，但因其操作方便、經(jīng)濟且使用范圍廣、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)受到廣泛青睞，在經(jīng)濟發(fā)達的歐美國家使用也較普遍，尤其因其微創(chuàng )理念，而在兒童齲病治療中被大力推廣。數十年來(lái)，國內外學(xué)者對ART技術(shù)進(jìn)行了大量研究，證明了ART的有效性，且患者易于接受。在保證與傳統齲齒充填治療成功率相當的同時(shí)，因玻璃離子緩慢釋放氟離子的特性，ART使患牙繼發(fā)齲發(fā)生率顯著(zhù)降低。ART技術(shù)的缺點(diǎn)在于其手用器械去腐耗時(shí)長(cháng)。有學(xué)者建議使用“改良ART技術(shù)”：聯(lián)合使用渦輪機獲得挖匙去腐的入路或者聯(lián)合使用化學(xué)藥物軟化齲壞組織。但Frencken和Leal認為，目前尚無(wú)足夠證據證明，所謂的“改良ART技術(shù)”能夠減少操作時(shí)間，且再次強調ART技術(shù)與其他微創(chuàng )齲病治療技術(shù)的區別：僅使用手用器械，黏結性充填材料充填齲洞的同時(shí)封閉鄰近窩溝。

3.化學(xué)機械法

化學(xué)機械聯(lián)合去齲技術(shù)最早由美國學(xué)者Goldman和Kronman提出，是一種無(wú)痛、微創(chuàng )去齲新技術(shù)，指在化學(xué)藥物的作用下選擇性軟化齲壞性牙本質(zhì)，并使用專(zhuān)門(mén)的手用器械清除齲壞組織。其機制是在化學(xué)藥物的作用下，暴露外層牙本質(zhì)中平時(shí)隱蔽的結合位點(diǎn)，通過(guò)電荷吸引作用，高度選擇性地結合齲壞組織，而內層膠原纖維因其可逆變性，連接位點(diǎn)未暴露，藥物對其無(wú)破壞，實(shí)現了選擇性軟化外層腐質(zhì)，保留內層健康組織的目的。

目前，已應用到臨床的化學(xué)機械聯(lián)合去腐藥物主要有：NMAB系統的Caridex溶液、Carisolv凝膠以及Papacarie凝膠。Caridex溶液因其單次使用劑量大（200~500 mL），操作時(shí)間長(cháng)及藥物存儲時(shí)間短、易失效等，限制了其臨床應用，于20世紀90年代早期退出了市場(chǎng)。目前臨床中正推廣使用的是以次氯酸鈉和3種氨基酸（賴(lài)氨酸、亮氨酸、谷氨酸）為主要成分的Carisolv凝膠以及以木瓜蛋白酶、氯胺-T和甲苯胺藍為主要成分的Papacarie凝膠。

Carisolv凝膠是目前應用最廣泛的一種化學(xué)機械聯(lián)合去齲藥物，誕生于1975年，由瑞典多所大學(xué)和Mediteam Dental AB合作開(kāi)發(fā)研制。CarisolvⅠ、Ⅱ凝膠主要成分為次氯酸鈉和3種攜帶不同電荷的氨基酸（賴(lài)氨酸、亮氨酸、谷氨酸）。其主要作用原理是，次氯酸鈉在高pH值環(huán)境下與氨基酸反應生成氯代氨基酸，使氯離子在保留電性的同時(shí)變得不那么活潑，氯代氨基酸在靜電作用下破壞齲壞膠原蛋白肽鏈、軟化齲壞牙本質(zhì)的前提下不足以對健康牙體組織造成破壞。

相對于傳統車(chē)針去腐，Carisolv具有以下明顯優(yōu)勢。1）具有與傳統齲齒治療相當的成功率。細菌學(xué)研究表明，Carisolv窩洞預備后殘余細菌總量、變異鏈球菌量、乳桿菌量與車(chē)針去腐無(wú)顯著(zhù)性差異，甚至細菌總量減少更多，這與國外學(xué)者研究一致。有學(xué)者通過(guò)電子顯微鏡觀(guān)察傳統去腐及Carisolv去腐后牙本質(zhì)玷污層的形態(tài)發(fā)現，車(chē)針去腐后牙本質(zhì)表面幾乎全部為玷污層覆蓋，很少看到牙本質(zhì)小管開(kāi)口；而Carisolv去腐后玷污層及碎屑很少，大部牙本質(zhì)小管開(kāi)放，僅見(jiàn)少量管栓。朱曉華等比較了傳統機械去腐與Carisolv去腐后牙本質(zhì)的微拉伸強度，發(fā)現二者具有同樣的微拉伸強度。Sirin Karaarslan等的研究也取得類(lèi)似的結果。2）Carisolv化學(xué)機械去腐過(guò)程溫和、患者無(wú)痛感及不適感，一般不需要使用麻醉劑，提高了患者的可接受度，更加適用于兒童及牙科恐懼癥患者。3）Carisolv對牙髓及牙齦等軟組織無(wú)不良反應及刺激性。4）由于摒棄牙鉆的使用，避免了空氣中粉末傳播及交叉感染。有學(xué)者提出CarisolvⅠ、Ⅱ凝膠具有時(shí)效性，對齲活躍性高牙齒較敏感，而對靜止性齲作用較差。

由中國研發(fā)的以氯胺T、木瓜蛋白酶、氯化鈉、赤蘚紅、羧甲基纖維素等為主要成分的CarisolvⅢ，能有效解決去齲效率隨時(shí)間增加而降低的問(wèn)題，對于靜止齲去除有明顯改善。但關(guān)于CarisolvⅢ臨床效果觀(guān)察及實(shí)驗研究的文獻報道較少，有待更多研究。Papacarie凝膠是一種新型化學(xué)機械去腐藥物，2003年首先由巴西生產(chǎn)，其主要成分木瓜蛋白酶是一種蛋白質(zhì)水解酶，有殺菌、抑菌、消炎作用，且僅對感染組織起作用，不會(huì )損害缺損周?chē)慕】到M織。氯胺-T是一種非常活躍的氯化合物，有持續滅菌作用，亦可通過(guò)破壞膠原結構來(lái)軟化齲壞牙本質(zhì)。有研究表明，甲苯胺藍對口腔微生物群有抗菌作用。

Papacarie酶去腐技術(shù)是一種有效、安全、舒適、簡(jiǎn)單的技術(shù)，且相對于氯代系統的化學(xué)去腐藥物來(lái)說(shuō)，價(jià)格低廉，去腐效率更高，具有廣闊的應用前景。化學(xué)機械去腐技術(shù)目前尚存在一些不足，如臨床操作時(shí)間較長(cháng)、價(jià)格相對較高，對一些潛行性齲齒、含有舊充填物的窩洞仍需要渦輪機打開(kāi)入口等。而在臨床實(shí)際操作中，患兒常常有對傳統去腐畏懼而不配合治療的情況，需要花時(shí)間進(jìn)行行為管理。考慮到這部分操作時(shí)間，化學(xué)機械聯(lián)合技術(shù)的耗時(shí)并非更長(cháng)。化學(xué)機械去腐在兒童齲病治療中具有獨特的優(yōu)勢，期待更多的研究和改進(jìn)促進(jìn)其臨床推廣應用。

4.激光法

目前，應用于口腔領(lǐng)域的激光主要有Nd：YAG激光、CO2激光、Ho：YAG激光、Er：YAG激光。通過(guò)長(cháng)期的臨床應用和實(shí)驗研究，在齲齒治療方面，鉺激光因其安全、高效、接受度高而脫穎而出，是目前臨床去腐最常用的激光。激光去腐機制是組織受激光輻射時(shí)，水分氣化，水分子攜帶能量作用于光照處的組織，內部壓力增大超過(guò)牙體組織可承受的強度而產(chǎn)生微爆炸，從而對組織進(jìn)行有效的切割。此外，激光還具有殺菌作用。研究表明，鉺激光治療兒童齲病具有和傳統治療相似的效果。

電子顯微鏡下觀(guān)察不同方法去腐后牙本質(zhì)的表面形態(tài)可以發(fā)現，鉺激光去腐后牙本質(zhì)小管開(kāi)放，幾乎無(wú)碎屑及管栓，比車(chē)針及Carisolv能更好地去除玷污層，這些特點(diǎn)有利于充填體的粘接固位。但粘接力強度研究存在爭議，一些學(xué)者認為激光處理后降低了牙本質(zhì)的粘接強度。其原因可能是激光輻射后形成激光改性表層，限制了粘接劑的滲入，或是玷污層的完全清除反而減弱了其與粘接劑形成混合層進(jìn)而加強固位的作用。此外，激光工作過(guò)程中無(wú)傳統車(chē)針工作過(guò)程中的震動(dòng)、噪音及產(chǎn)熱，減少了患者的不適感及疼痛感，故更適用于低齡兒童及牙科畏懼癥患者。

5.空氣噴砂去腐技術(shù)

空氣噴砂去腐技術(shù)是利用高速運動(dòng)的顆粒產(chǎn)生動(dòng)力學(xué)能量去除齲壞牙體組織，制備窩洞的方法。以往常用的顆粒成分主要為氧化鋁，但由于其質(zhì)地較硬，常去除過(guò)多的健康牙體組織。且顆粒常造成鄰近組織損傷以及粉塵損害等原因逐漸被棄用。但隨著(zhù)新型顆粒材料的引入，如生物活性玻璃顆粒、聚碳酸鹽樹(shù)脂碎末等，使空氣噴砂在選擇性去腐方面有所提高，甚至某些材料在牙本質(zhì)再礦化方面有一定的促進(jìn)作用。橡皮障等保護性措施的推廣使用，降低了高速顆粒對鄰近組織的損傷，加之此技術(shù)在產(chǎn)熱、產(chǎn)壓、噪音方面具有超越傳統技術(shù)的優(yōu)勢，近年來(lái)空氣噴砂去腐技術(shù)重新回歸臨床。其在兒童齲病微創(chuàng )治療上具有一定優(yōu)勢，是否值得大力推廣有待進(jìn)一步探討。

6.臭氧技術(shù)

臭氧在口腔科的應用已有70多年的歷史，隨著(zhù)安全臭氧發(fā)生器的出現，逐漸在齲病治療上得到應用。臭氧去腐基于其殺菌作用及再礦化作用，臭氧單獨使用可用于治療尚未形成齲洞的早期齲；當與ART或空氣噴砂聯(lián)合使用時(shí)可治療已形成齲洞的齲損。其優(yōu)點(diǎn)是治療效果可靠、治療時(shí)間短、治療過(guò)程較舒適、患者易接受。目前已有大量關(guān)于臭氧去腐技術(shù)的實(shí)驗室研究，也有應用于乳牙齲病的報道，但尚缺乏足夠的臨床證據，未來(lái)有可能成為很好的微創(chuàng )齲病治療技術(shù)。

7.Hall技術(shù)

Hall技術(shù)由蘇格蘭全科醫生Norna Hall發(fā)明，其技術(shù)是針對乳磨牙齲，無(wú)需局麻、去腐及牙體預備，僅清除牙面菌斑后用玻璃離子水門(mén)汀將合適的金屬預成冠粘戴在乳磨牙上以治療乳牙齲病的方法。其理論依據是預成冠將齲壞組織完全封閉，改變了活動(dòng)性致齲菌斑的環(huán)境，斷絕其營(yíng)養供應，從而使齲病進(jìn)程變慢、靜止，甚至逆轉。由于該技術(shù)無(wú)需局麻，無(wú)需切割牙體組織，充分體現了微創(chuàng )原則，兒童及家長(cháng)接受度高。Hall技術(shù)存在的爭議是其治療齲病的臨床有效性及治療后咬合太高可能帶來(lái)的問(wèn)題。首先，盡管目前關(guān)于Hall技術(shù)的研究相對較少，但現有臨床觀(guān)察證明了Hall技術(shù)的可行性和有效性。

2006年Innes等回顧研究了Hall醫生從1988—2001年的259個(gè)病例，共計978個(gè)預成形金屬冠，其3、5年的成功率與當時(shí)常規充填治療的成功率相近；2007年Innes等針對132名患齲兒童，采用隨機自身對照臨床試驗研究比較了Hall技術(shù)和常規修復技術(shù)，觀(guān)察病例時(shí)間最短的為23個(gè)月，結果表明：無(wú)論是患兒的可接受度、治療成功率、牙髓健康，還是充填體使用壽命，Hall技術(shù)均表現出較好的效果。其次，因為Hall技術(shù)無(wú)需牙體預備，戴入預成冠后必然會(huì )導致早接觸和咬合的升高。根據Innes的研究，經(jīng)過(guò)Hall技術(shù)治療的患牙咬合抬高了2.3~2.5 mm。有學(xué)者質(zhì)疑Hall技術(shù)是否會(huì )破壞患者牙合平衡并導致顳下頜關(guān)節功能紊亂。Innes等研究表明，兒童將在15~30 d內重建牙合平衡。英國兒童牙科指南指出，應當避免過(guò)分的牙合干擾，但較輕微的早接觸和約1 mm的咬合高點(diǎn)對于兒童來(lái)說(shuō)是可接受的。

另有研究表明，安置在正常兒童咬合平面的正畸裝置也并無(wú)增加兒童顳下頜關(guān)節功能紊亂的風(fēng)險。鑒于目前關(guān)于Hall技術(shù)臨床應用的研究較少，且缺乏實(shí)驗室研究，多通過(guò)觀(guān)察冠脫落情況、有無(wú)牙髓癥狀、牙齦炎癥狀等臨床指標評價(jià)其有效性，并無(wú)評判齲壞進(jìn)展的指標，應用時(shí)間及范圍均有限，故在大力推廣使用此技術(shù)前尚需足夠的實(shí)驗及臨床研究支持。

綜上所述，各種兒童微創(chuàng )齲病治療技術(shù)各有優(yōu)劣，臨床醫生需根據患兒情況、科室條件及家長(cháng)意愿等綜合考慮，權衡利弊，選擇最合適的治療方式。根據臨床醫生長(cháng)期的應用體會(huì )及心得，2種或2種以上齲病微創(chuàng )治療技術(shù)巧妙結合不失為一種理想措施，例如：在A(yíng)RT前，先用高速渦輪機快速打開(kāi)齲損表面的堅固釉質(zhì)層，提高治療效率；在低速球鉆去腐前及過(guò)程中，運用化學(xué)去腐藥物軟化齲壞組織，提高工作效率，降低露髓風(fēng)險。相信在今后的應用中，更多更好的微創(chuàng )技術(shù)在治療疾病的同時(shí)，還可以保護兒童的心理及生理健康。