常見(jiàn)乳牙IPT方式

IPT的概念是指在患牙深齲近髓，但在牙髓情況正常或僅為可復性牙髓炎的前提下，如果去凈齲壞牙體組織會(huì )暴露牙髓，則選擇保留深部近髓的齲壞組織，在其上覆蓋生物性材料以促進(jìn)牙體組織再礦化和修復性牙本質(zhì)的形成，最后對患牙進(jìn)行嚴密的充填修復以隔絕外界刺激和避免繼發(fā)齲的發(fā)生。IPT的目的在于用修復性的材料徹底地從口腔環(huán)境中封閉全部涉及的牙本質(zhì)，保存牙髓活力，在治療后不出現敏感、疼痛、腫脹的癥狀，沒(méi)有病理性牙根內、外吸收的影像學(xué)癥狀，且不會(huì )對繼承恒牙胚造成任何的影響。

過(guò)去一直認為所采用的生物性材料主要作用在于保護牙髓組織，有利于牙髓中具有再生能力的細胞進(jìn)行組織修復與更新，從而恢復牙髓狀態(tài)，保存患牙。而近年來(lái)的研究顯示，在正確判斷牙髓狀態(tài)的前提下，生物性材料可隔絕包括充填修復材料在內的外界刺激，為狀態(tài)正常（無(wú)炎癥或僅為可復性牙髓炎）的牙髓組織提供良好的自我修復環(huán)境，從而進(jìn)行組織修復與再生。

值得注意的是，IPT根據首次保留部分齲壞牙本質(zhì)、間接蓋髓并嚴密充填后，是否在一段時(shí)間后進(jìn)行二次去腐而分為部分去齲法和分步去齲法兩種治療方法。有研究表明，間接牙髓治療較牙髓切斷術(shù)具有更低成本（包括人工以及經(jīng)濟成本）、更高長(cháng)期成功率、更佳乳牙脫落模式的優(yōu)點(diǎn)。

部分去齲法

部分去齲法是指在選擇性地去除齲壞組織，保留部分而不是去凈全部近髓的軟化牙本質(zhì)之后，對窩洞進(jìn)行嚴密的充填（進(jìn)行/不進(jìn)行間接蓋髓術(shù)），以待后續治療。有研究證明：牙本質(zhì)中細菌的存在本身不能成為齲病進(jìn)展的決定性因素，齲病進(jìn)展取決于牙表面上菌斑生物膜的活性，因此對窩洞進(jìn)行嚴密的充填、保證充填材料的完整性，將窩洞內環(huán)境與外界環(huán)境刺激隔絕，可終止齲病進(jìn)展，從而保護牙髓、保存患牙。

齲壞牙本質(zhì)按照硬度可分為軟化牙本質(zhì)、皮革化牙本質(zhì)、韌化牙本質(zhì)和硬化牙本質(zhì)。軟化牙本質(zhì)在使用硬質(zhì)器械加壓時(shí)會(huì )變形，使用尖銳的挖器在較小的力量下即可輕松刮除；而皮革化牙本質(zhì)在器械加壓時(shí)不變形，無(wú)需太大力量即可去除，是軟化牙本質(zhì)與韌化牙本質(zhì)之間的過(guò)渡狀態(tài)；相比之下，手用挖器刮除韌化牙本質(zhì)時(shí)會(huì )有抵抗感，需要一定力量才能去除；最后，探針劃過(guò)時(shí)可聽(tīng)到刺耳刮擦音，使用硬質(zhì)器械探查時(shí)需加壓，僅鋒利器械或牙鉆才可去除的部分為硬化牙本質(zhì)。

根據ICCC（The International Caries Consensus Collaboration）的專(zhuān)家共識，對牙髓正常或僅為可復性牙髓炎的深齲乳牙，若齲損未超過(guò)牙本質(zhì)近髓1/3或1/4，且無(wú)牙髓暴露風(fēng)險，應去齲至韌化或皮革化牙本質(zhì)，保留髓壁處皮革化牙本質(zhì)，洞緣去齲至硬化牙本質(zhì)；若齲損超過(guò)牙本質(zhì)近髓1/3或1/4，且可能有牙髓暴露風(fēng)險，去齲時(shí)應保留髓壁處近髓的軟化牙本質(zhì)，洞緣處去齲至硬化牙本質(zhì)，這種選擇性去齲的方式可以有效地避免牙髓暴露，保護活髓且利于永久修復體的嚴密封閉。

分步去齲法

分步去齲法指分階段地去除齲壞組織，在患者首次就診并能判定為活髓的情況下選擇性地去除并在髓壁保留部分軟化牙本質(zhì)，洞緣去齲至硬化牙本質(zhì)，再用蓋髓材料覆蓋其上并進(jìn)行暫時(shí)的嚴密充填，待觀(guān)察一段時(shí)間（一般指初診術(shù)后6~12個(gè)月）后，于患者復診時(shí)去除齲壞組織至韌化牙本質(zhì)并行永久修復。

值得一提的是，不論分步去齲法還是部分去齲法，殘留的齲壞組織都只能是在近髓處髓壁，洞緣處應去除至硬化牙本質(zhì)及完整的釉質(zhì)，以保證冠方充填的嚴密性，防止微滲漏所致的齲壞進(jìn)一步進(jìn)展及牙髓炎癥、壞死，從而影響IPT的效果。但是，部分去齲法與分步去齲法在適應證的選擇上，除了應以IPT的病例選擇標準為基礎外，更要考慮到患兒自身及其監護人、家庭經(jīng)濟環(huán)境等具體情況，對于一些由于患有全身或系統性疾病而無(wú)法多次、完全配合的患兒，以及一些由于監護人依從性差、家庭經(jīng)濟條件不允許、居住地區較偏遠等原因導致的無(wú)法多次配合、按時(shí)復診的病例，部分去齲法可能是更加合適的選擇。盡管文獻中可見(jiàn)采用分步去齲的方法治療乳牙深齲，但從乳牙的使用壽命及治療成本和患兒不適感的角度考慮，分步去齲法不被建議使用在乳牙深齲的治療中。

IPC

IPC的提出較為久遠，早在1746年，Fauchard就提出一種保守的方式治療深齲，建議保留一部分齲壞組織以避免牙髓暴露，隨后許多學(xué)者對多種蓋髓材料進(jìn)行了研究，在1960年前后，大量研究證實(shí)了IPC的有效性。目前IPC已廣泛應用于臨床，是恒牙及乳牙常見(jiàn)的牙體深部缺損治療策略。其具體操作方式是將蓋髓劑覆蓋在深齲或外傷造成的接近牙髓的牙本質(zhì)表面，以保存牙髓活力。

可用于牙髓正常或處于可復性牙髓炎狀態(tài)，若去凈齲質(zhì)可能穿髓的深齲患牙，也可作為可去凈齲質(zhì)且未見(jiàn)穿髓，但難以判斷牙髓狀態(tài)時(shí)的診斷性治療。深齲患牙去凈腐質(zhì)后，若使用樹(shù)脂類(lèi)材料修復，則固化過(guò)程中的產(chǎn)熱，加之材料中單體的滲透等，都會(huì )對牙髓組織產(chǎn)生刺激，因此，間接蓋髓材料對牙髓牙本質(zhì)復合體的保護作用在這類(lèi)病例中尤顯重要。同時(shí)在外傷患牙條件下，當牙體組織缺損較大，牙髓組織有暴露風(fēng)險的情況下，IPC也是經(jīng)常適用的方式。

ITR

ITR指應用手用或渦輪器械在避免牙髓暴露的前提下去齲，最大程度地去除窩洞邊緣的齲壞組織，以求最小化修復后的微滲漏，并在窩洞預備后使用玻璃離子或樹(shù)脂改良型玻璃離子等粘接材料進(jìn)行充填修復。在確認患牙牙髓狀態(tài)后方可進(jìn)行后續治療，若患牙牙髓活力正常可以去除材料后行IPC。此法常被應用于年輕患者、不合作患者或需要特殊健康關(guān)懷的齲病患者，可用于傳統窩洞預備方法（修復條件）不易獲得，齲病控制比最終修復更緊要等情況下需要延期治療的病例，以及患牙臨近替換的情況，屬于一種姑息性的治療方式。另外，ITR可作為分步去齲法的先前步驟，在最終修復前過(guò)渡性地治療表現為復雜性、開(kāi)放性齲損的兒童齲病；也可暫時(shí)性地治療不能提供最佳隔濕環(huán)境的萌出中的磨牙齲病；或用于已經(jīng)預約全麻下治療的患兒，暫時(shí)性地治療其活躍性的齲損。美國兒童牙病協(xié)會(huì )將ITR視為當代兒童修復牙科學(xué)的一種有益的暫時(shí)性治療技術(shù)。

ART

ART是一種只用手動(dòng)器械通過(guò)最低限度的干預、損傷，最低限度的齲洞預備去除齲壞組織，不需要過(guò)多地考慮固位和抗力的要求，然后用粘接修復材料修復齲洞的操作技術(shù)。世界衛生組織和國際牙科研究協(xié)會(huì )批準其作為一種齲病的治療方式，用于貧困地區、無(wú)法接受高質(zhì)量完善牙科治療的患齲人群，在兒童口腔科臨床上具有較大的適用范圍，尤其在與ITR配合適用下，可以有效緩解患兒齲病癥狀，終止齲病的進(jìn)一步活躍，保存患牙以待替換。而ART也可以聯(lián)合其他IPT方式，在患兒欠合作或具有齒科恐懼癥的情況下，配合使用，以增加患兒對牙髓治療與牙科操作的接受度，有效終止齲病活躍情況。

通過(guò)對上述各概念的明確，不難看出IPT、IPC、ITR、部分去齲法和分步去齲法以及ART之間的區別和聯(lián)系。IPT作為一項總稱(chēng)，包括一系列不直接接觸牙髓的治療方法：IPC、ITR以及與選擇性去齲方式結合的分步去齲法和部分去齲法，區別于直接接觸牙髓的治療方法——直接牙髓治療。IPT方法中的IPC和ITR可根據病例按情況作為獨立完整的治療方法單獨選用，也可以作為部分去齲法和分步去齲法治療過(guò)程中的先前步驟，配合后續治療使用。部分去齲法和分步去齲法的分類(lèi)側重于在去齲的方式上是否進(jìn)行二次去腐，而ITR和IPC則更加側重于對牙髓的保護和治療，但無(wú)論是哪種治療方式，都必須在明確其適應證的條件下使用。值得注意的是，ART與ITR的概念常常被混淆，但兩者在治療目的上有著(zhù)明確的區別。

ART作為一種特殊技術(shù)，應用于在廣泛的人群中開(kāi)展齲病的預防和治療，有別于傳統的診室內牙科治療，由于常常缺少后續治療條件，ART常常被誤解為是最終的修復治療。而ITR更加適合于準確的描述現代兒童牙科治療中的一種過(guò)渡性的、暫時(shí)性的治療策略。ITR可以采用ART的手段來(lái)進(jìn)行齲壞組織去除，從而降低因低齡患兒依從性差而導致的治療難度。IPT可以有效地保留患牙及患牙牙髓活力，對于兒童齲病患者恢復牙體形態(tài)，保存生理功能，維護牙列完整性，保證乳恒牙正常替換具有積極意義。在臨床操作中嚴格適應證的選擇，規范臨床治療路徑，將最大限度地提高IPT的成功率，對于兒童口腔健康管理具有重要意義。