有不少來(lái)訪(fǎng)者在挑咨詢(xún)師時(shí)挑花了眼，治療師中有很多是心理動(dòng)力學(xué)治療師，也有很多是認知行為治療師。這些術(shù)語(yǔ)都是什么意思？它們之間又有什么差別？你合適哪一個(gè)呢？來(lái)聽(tīng)聽(tīng)有雙重受訓背景的咨詢(xún)師的建議吧！

認知行為治療（CBT）與心理動(dòng)力學(xué)治療相比，有以下差異（當然，不局限于這兩點(diǎn)差異）：

1.治療目標不同

在CBT治療中來(lái)訪(fǎng)者和治療師的一切努力，都是圍繞著(zhù)癥狀減輕和社會(huì )功能的恢復，當癥狀能夠通過(guò)認知或行為的策略得到一定減輕時(shí)（注意！一般情況下是不可能完全消失的），治療也就可以結束了。而心理動(dòng)力學(xué)的治療認為癥狀是個(gè)體對核心恐懼的防御方式。當核心恐懼能夠得以被個(gè)體理解，而它帶來(lái)的恐懼感不再那么具有淹沒(méi)性的時(shí)候，充當防御的癥狀自然也就會(huì )隨之消失了。

比如一個(gè)有強迫癥的來(lái)訪(fǎng)者，他的強迫癥狀是強迫清洗和強迫檢查。他強迫清洗的原因是害怕如果接觸到了一些臟的或代表倒霉的物體而不去洗手的話(huà)，他就會(huì )倒霉。而他強迫檢查的原因是，他需要反復檢查附近有沒(méi)有臟的物體，來(lái)避免自己接觸到某些臟的或者代表倒霉的物體，進(jìn)一步來(lái)避免倒霉。

CBT和心理動(dòng)力學(xué)治療會(huì )分別怎么對他進(jìn)行治療呢？

CBT會(huì )把治療目標聚焦在他癥狀的緩解和社會(huì )功能的恢復上。CBT治療師不會(huì )非常關(guān)注他癥狀背后的原因，而是關(guān)心他的癥狀怎么維持下來(lái)的——他不斷地去回避任何象征霉運的事物（黑色、藍色、廁所……），使他的生活圈變得越來(lái)越狹窄，甚至發(fā)展到了越來(lái)越難以出門(mén)的地步，工作和人際也都受到了巨大的影響。而這些所有的不幸，是因為他對倒霉太害怕了，而采取了大量的回避行為和儀式化行為。而實(shí)際上，他對倒霉的事情的發(fā)生的預測是不準確的。其他人并沒(méi)有采取這些回避行為和儀式化行為，但他們的生活并沒(méi)有被倒霉的事情毀掉，相反，他這么害怕倒霉，他做的這些回避和儀式化行為才是在毀掉他的生活。因此，CBT治療師會(huì )把他癥狀維持的原理講給來(lái)訪(fǎng)者聽(tīng)，當他真的理解他必須要停止回避行為和儀式化行為后，治療師會(huì )采用ERP（暴露與反應阻止法）幫助他逐步對他害怕的情境進(jìn)行暴露，比如，在接觸了臟的東西之后不洗手，暴露在他感覺(jué)到的極度焦慮中（他仍在焦慮自己會(huì )因此倒霉），足夠長(cháng)的時(shí)間之后，他的焦慮感受會(huì )因為習慣化的原理而降低，同時(shí)，他擔心的事情并沒(méi)有發(fā)生（并沒(méi)有什么特別倒霉和不幸的事情發(fā)生），他原先對倒霉的害怕就會(huì )降低一些。在大量的暴露練習后，來(lái)訪(fǎng)者就不再有那么多回避和儀式化行為了，因此，他不再需要花太長(cháng)時(shí)間去上班，他在工作中的反復檢查也變輕，不再影響他的工作，他在家里也不再要求家人必須要完成清潔儀式，家里的人際氣氛也變得比以前輕松了。總之，來(lái)訪(fǎng)者的整個(gè)生活都在朝著(zhù)好的方向發(fā)展。他雖然還會(huì )時(shí)不時(shí)地對倒霉有所擔心，但是這個(gè)焦慮不再毀掉他的生活了（社會(huì )功能的恢復）。這樣，CBT的治療就可以在20-30次之后結束了。

心理動(dòng)力學(xué)治療師則采取的是完全不一樣的策略。對于這個(gè)來(lái)訪(fǎng)者而言，心理動(dòng)力學(xué)治療的目標是：來(lái)訪(fǎng)者可以通過(guò)自我探索，了解到他的癥狀背后的心理沖突，并能夠修通這個(gè)心理沖突。具體說(shuō)來(lái)，來(lái)訪(fǎng)者在治療師的釋義中逐漸領(lǐng)悟到，他如此廣泛而又繁復的儀式，是為了避免他自己發(fā)生倒霉的事。那么他為什么這么害怕自己倒霉呢？在對他童年經(jīng)歷的探索中，他逐漸了解到自己從小就是如此害怕失敗和不幸。他小的時(shí)候被寄養在親戚家，上小學(xué)時(shí)又被送到外地讀寄宿學(xué)校，這么多年一直都是自己一個(gè)人。當童年時(shí)點(diǎn)點(diǎn)滴滴的情緒被再體驗的時(shí)候，他體會(huì )到了藏在自己心靈深處的那個(gè)孤獨的小男孩得不到任何人實(shí)質(zhì)性的情感支持，永遠戰戰兢兢，一切都要靠自己。成功是他覺(jué)得自己能夠生存下來(lái)的唯一砝碼。他從小就擔心自己如果做得不好，就會(huì )被其他人厭棄，就會(huì )生存不下去。盡管他理智上非常清楚不會(huì )發(fā)生這樣的事，但是不安全的依戀關(guān)系所帶來(lái)的這種極度不安的感覺(jué)非常強勢地戰勝了理智（這就是為什么對有些人進(jìn)行基于邏輯理性分析的認知治療沒(méi)有用的原因）。在心理動(dòng)力學(xué)治療中，來(lái)訪(fǎng)者對治療師產(chǎn)生強烈的移情，治療師提供的容器作用，使得來(lái)訪(fǎng)者有機會(huì )在治療師身上修復童年時(shí)的依戀的創(chuàng )傷。通俗地來(lái)講，日積月累的咨詢(xún)，使得心理動(dòng)力學(xué)治療師成為來(lái)訪(fǎng)者生命中最親密的人，一個(gè)足夠好的“父母”的替代品，而通過(guò)這個(gè)“人為的養育”而讓來(lái)訪(fǎng)者重新獲得生命早期本應該獲得的安全感、信任感。當來(lái)訪(fǎng)者可以逐漸獲得這些安全感后，他對世界的感受不再是那么威脅，對其他人的感受也不再是那么苛刻涼薄，他自然不再需要去時(shí)刻防范那些莫須有的倒霉和不幸。正因為心理動(dòng)力學(xué)治療如同養育一個(gè)孩子，而養育發(fā)生在經(jīng)年累月的情緒溝通之中，所以它需要很長(cháng)的時(shí)間，需要來(lái)訪(fǎng)者非常強大的耐心。但是它帶來(lái)的效果也是非常徹底的，是整個(gè)人格結構上的變化。如上面強迫癥來(lái)訪(fǎng)者的例子，在兩年每周一次的咨詢(xún)之后，他對自己和世界有了不一樣的感受——在治療師的愛(ài)中，他不再覺(jué)得他那么孤立無(wú)援，時(shí)刻會(huì )被倒霉的事情摧毀，他逐漸有了能力和其他人建立起真正的依戀關(guān)系，以及自信地對待這個(gè)世界。如果換一個(gè)人呢？是不是需要兩年時(shí)間可以達到同樣的效果呢？不一定。因為每個(gè)人都有自己獨特的創(chuàng )傷和旅程。但是，心理動(dòng)力學(xué)幫助來(lái)訪(fǎng)者進(jìn)行的自我探索，一定會(huì )讓他們有機會(huì )理解他自己的痛苦，并有機會(huì )徹底的解決，只不過(guò)，這個(gè)旅程需要足夠的耐心。

2.治療師的角色和功能不同

CBT治療師的角色非常積極，他們充當的是教育者和教練的角色，他們的目的是要教會(huì )來(lái)訪(fǎng)者一些減少癥狀和應對情緒的策略。他們會(huì )進(jìn)行大量的心理教育（幫助來(lái)訪(fǎng)者了解疾病的原理和治療的原理），提很多的問(wèn)題來(lái)促進(jìn)來(lái)訪(fǎng)者反駁自己原本的認知錯誤。正像是你去向一個(gè)網(wǎng)球教練學(xué)習怎樣打網(wǎng)球一樣，你們所有的注意力都會(huì )集中在學(xué)習怎樣打網(wǎng)球，而在CBT中，你們所有的注意力都聚焦于應對策略的學(xué)習和練習之上，治療師教給你如何用這些策略，同時(shí)監督你在咨詢(xún)間隔去完成對這些策略的大量練習。CBT治療中不會(huì )有大量的沉默，當你開(kāi)始沉默的時(shí)候，治療師會(huì )用提問(wèn)讓你去講話(huà)。

而動(dòng)力學(xué)治療師的角色和功能，像我前文中提到的那樣，是一個(gè)暫時(shí)的“養育者”的替代品。“養育”與“教育”不同，不僅僅關(guān)乎“你需要知道什么”，還關(guān)注“你是怎樣知道的”。所以動(dòng)力學(xué)治療師不會(huì )給來(lái)訪(fǎng)者非常多的心理教育，只有在治療最開(kāi)始時(shí)和必要的時(shí)候進(jìn)行心理教育，他們更多關(guān)注的是來(lái)訪(fǎng)者的體驗和情緒。很多來(lái)訪(fǎng)者之所以走進(jìn)咨詢(xún)室是因為在童年時(shí)并沒(méi)有得到養育者足夠好的情緒調節，而情緒調節光靠知識的教育是不夠的，它需要經(jīng)年累月的體驗中的習得。當治療師坐在治療室那個(gè)穩定的位置上，常年地提供給來(lái)訪(fǎng)者一種安全的、穩定的依戀關(guān)系，像一個(gè)足夠好的父母那樣去和來(lái)訪(fǎng)者一起面對他生活中的所有煩惱、苦痛，耐心而又平靜地幫來(lái)訪(fǎng)者理解自己、應對世界時(shí)，你很難說(shuō)變化發(fā)生在哪一刻，但是幾年后，來(lái)訪(fǎng)者發(fā)生了巨大的變化，連他們自己都會(huì )驚訝自己的改變。一個(gè)嗷嗷待哺的孩子，幾年后學(xué)會(huì )了走路，是因為生理上的發(fā)育和成長(cháng)。心理的發(fā)育和成長(cháng)也是如此，當咨訪(fǎng)關(guān)系提供了一個(gè)良好的成長(cháng)條件時(shí)，當以往阻礙心理成長(cháng)的因素被逐一搬開(kāi)后，個(gè)體的心理成長(cháng)就會(huì )自動(dòng)以它自己本來(lái)該有的節奏進(jìn)行。

動(dòng)力學(xué)治療師更加節制，節制的原因是治療師需要去分析和判斷每一個(gè)時(shí)刻的動(dòng)力和意義。哪怕是長(cháng)時(shí)間的沉默，也是有意義的。這個(gè)沉默是因為來(lái)訪(fǎng)者正在思考治療師剛剛的釋義，還是因為來(lái)訪(fǎng)者因為所談的內容讓自己格外焦慮而頭腦一片空白，還是因為來(lái)訪(fǎng)者對治療師的移情導致對治療師的憤怒而拒絕說(shuō)話(huà)？只有耐心地分析這一個(gè)又一個(gè)時(shí)刻的動(dòng)力和意義，治療師才能準確地理解來(lái)訪(fǎng)者的人格，才能明白該怎樣幫助來(lái)訪(fǎng)者修復他的創(chuàng )傷。并且這個(gè)理解的過(guò)程，來(lái)訪(fǎng)者也在進(jìn)行著(zhù)自我理解，這個(gè)體驗本身也是有療愈功能的。所以，你可以預期到，在心理動(dòng)力學(xué)治療中，有時(shí)會(huì )出現大段的沉默，治療師似乎什么都沒(méi)做。但事實(shí)并非如此。不僅是在治療的50分鐘內，哪怕是在治療時(shí)間之外，這個(gè)咨訪(fǎng)關(guān)系依然存在，依然在發(fā)展，依然在對咨訪(fǎng)雙方造成持續的影響。

CBT和心理動(dòng)力學(xué)治療的局限性：

遺憾的是，單純的CBT治療很難去解決不同人格類(lèi)型的患者對治療產(chǎn)生的各種阻抗，而由于治療不依從性帶來(lái)高的脫落率，也幾乎是不爭的事實(shí)。應對來(lái)訪(fǎng)者在治療中的阻抗，幾乎是CBT中最困難的部分，而采用的方法主要是心理教育和動(dòng)機訪(fǎng)談。但人并不是完全理性的動(dòng)物。在臨床實(shí)踐中，有一些來(lái)訪(fǎng)者會(huì )非常明白理智上他應該怎么想，但是他依然會(huì )保持過(guò)去的感覺(jué)，并且無(wú)法做出理智的行為。CBT會(huì )將這些來(lái)訪(fǎng)者解釋為缺乏足夠的認知能力或自知力，而認為他們可能不適合CBT。

而心理動(dòng)力學(xué)治療將這些阻抗看作是來(lái)訪(fǎng)者防御體系的呈現，它是來(lái)訪(fǎng)者人格的一部分的體現，而不是他對治療的不依從。治療師通過(guò)對防御的潛意識動(dòng)機的分析，使來(lái)訪(fǎng)者獲得更多的自我覺(jué)察。我個(gè)人認為這是應對所謂“阻抗”的更加有效的方法。比如有的來(lái)訪(fǎng)者每次談到現實(shí)的焦慮都會(huì )自動(dòng)跳開(kāi)，去做一些與之無(wú)關(guān)的動(dòng)作（去玩沙發(fā)上的靠墊），或者開(kāi)始避重就輕談一些讓他更輕松的事情，然而他意識中卻并沒(méi)有覺(jué)察到這種回避的模式。

當然，單純的心理動(dòng)力學(xué)治療對于某些心理障礙（如焦慮障礙、心境障礙）的脫落率也是很高的，脫落的原因如前所述，很多來(lái)訪(fǎng)者急著(zhù)盼望癥狀趕快消除，而沒(méi)有對咨詢(xún)師產(chǎn)生足夠的信任和移情，也沒(méi)有足夠的耐心等待自我成長(cháng)產(chǎn)生明顯的效果，——當然，很多脫落不僅僅只是來(lái)訪(fǎng)者不耐心的緣故，也有咨訪(fǎng)關(guān)系不匹配的原因（譬如從一開(kāi)始做咨詢(xún)，來(lái)訪(fǎng)者就不喜歡自己的咨詢(xún)師），或者是咨詢(xún)師沒(méi)有能夠幫助來(lái)訪(fǎng)者修通對咨詢(xún)師的負性移情（負性移情必然產(chǎn)生，修通這個(gè)移情關(guān)系，來(lái)訪(fǎng)者的依戀關(guān)系就會(huì )發(fā)生巨大的變化）。

因此，我個(gè)人覺(jué)得，如果能把CBT和心理動(dòng)力學(xué)結合起來(lái)，對于提高某些心理障礙（如焦慮障礙）的療效而言是非常有意義的。

很多來(lái)找我做治療的來(lái)訪(fǎng)者都會(huì )談到自己在上個(gè)動(dòng)力學(xué)治療師那里覺(jué)得什么用都沒(méi)有，因此脫落了上個(gè)治療。他們中有的人經(jīng)歷了僅僅幾次治療，有的人已經(jīng)挺長(cháng)，比如2年，但都覺(jué)得一無(wú)所獲。聽(tīng)他們講以前治療的經(jīng)歷，我并不覺(jué)得他們是一無(wú)所獲，實(shí)際上治療時(shí)間長(cháng)的患者在個(gè)人覺(jué)察上有了巨大的進(jìn)步，但是這個(gè)進(jìn)步還未帶來(lái)癥狀上的緩解，他們就徹底失去了耐心。這是個(gè)非常遺憾的事實(shí)。大多數來(lái)訪(fǎng)者都會(huì )非常焦慮地期望癥狀緩解，所以當他們癥狀久久未發(fā)生緩解的時(shí)候，他們對治療失去信心，哪怕他們得到的是恰當的治療。

但是就算治療再好，如果來(lái)訪(fǎng)者從治療中脫落了，他就停止了獲得幫助，能夠擺脫痛苦的希望就更加渺茫了。這是我們治療師不愿意看到的事情，所以很多關(guān)鍵的治療都圍繞著(zhù)怎么消除阻抗，怎樣解決負性的移情。在我看來(lái)，CBT的策略如果用得恰當的話(huà)，可以幫助預防負性的移情，而使來(lái)訪(fǎng)者能夠在癥狀緩解后，將注意力轉移到真正重要的事情上來(lái)，那就是看到癥狀是如何由人格結構的防御方式所構成，以及它要防御的核心恐懼究竟是什么。當核心恐懼能夠通過(guò)持久的心理治療得以解決的時(shí)候，充當防御的癥狀自然也就會(huì )徹底消失了。

不過(guò)如前所述，并不是所有的來(lái)訪(fǎng)者都能夠在CBT中迅速地治標，這與他們的人格結構有關(guān)，這些來(lái)訪(fǎng)者對CBT的反應性不好，還是更適用于心理動(dòng)力學(xué)治療。

用認知重建的方法去理性思考是一種簡(jiǎn)單的方法，值得一試，但如果并不能見(jiàn)效的話(huà)，那就要考慮來(lái)訪(fǎng)者更深層次的人格結構和潛意識內容了。