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疼痛不止,也許是精神問(wèn)題

2018-03-04 來(lái)源:精神時(shí)間  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:患者意識清晰,對人物、地點(diǎn)和時(shí)間定向準確,檢查合作,并保持良好的目光接觸。但她紋絲不動(dòng),僵硬地坐在椅子上,稍一挪動(dòng),她的表情就顯得特別痛苦。

持續性軀體形式疼痛障礙是一類(lèi)臨床上較為常見(jiàn)的軀體形式障礙。它無(wú)法用生理過(guò)程或軀體障礙予以合理解釋?zhuān)瑱z查也無(wú)法發(fā)現患者主訴的軀體病變,也沒(méi)有器質(zhì)性疼痛時(shí)所伴有的生理反應。而情緒沖突或社會(huì )心理因素才是導致患者疼痛的原因。持續性軀體形式疼痛障礙發(fā)病高峰在30~50歲之間。女性患者2倍于男性,以體力勞動(dòng)者居多,有家族聚集傾向。國外有報道顯示其患病率為5.4%[2],國內尚無(wú)大規模流行病學(xué)研究。


病例:
 
患者女性42歲,主訴背部疼痛6個(gè)月,被一名路人撞倒后出現了劇烈疼痛,位于背部右下側,非放射性疼痛,沒(méi)有加重或緩解跡象。意外發(fā)生后,她被送往急診室,檢查結果顯示后背拉傷,沒(méi)有骨折。患者曾多次赴各級醫院行頭顱CT、胸部平片、ECG、EEG、血常規、尿常規均未見(jiàn)明顯異常。曾診斷為「腰肌勞損」、「神經(jīng)官能癥」等,予各類(lèi)藥物治療(具體診斷依據、選用藥物及劑量不詳),均未見(jiàn)明顯好轉。自從受傷后,她無(wú)法工作,很多時(shí)間躺在床上或一動(dòng)不動(dòng)地坐在椅子上。患者否認其他軀體病史,但承認有家庭暴力史,導致她幾次到當地衛生室治療淤傷和撕裂傷。

體格檢查及輔助檢查:
 
漢密爾頓焦慮量表評分、漢密爾頓抑郁量表評分均明顯異常。其余未見(jiàn)明顯異常。

精神檢查:
 
患者意識清晰,對人物、地點(diǎn)和時(shí)間定向準確,檢查合作,并保持良好的目光接觸。但她紋絲不動(dòng),僵硬地坐在椅子上,稍一挪動(dòng),她的表情就顯得特別痛苦。患者存在抑郁情緒,情感反應適切,思維過(guò)程合乎邏輯,思維內容正常,沒(méi)有自傷或傷人觀(guān)念,沒(méi)有妄想幻覺(jué)。

診斷:
 
結合臨床資料,患者由于生活事件刺激導致下背部右側持續疼痛,病程達6個(gè)月以上,影響正常生活、工作,故對患者的初步診斷是:持續性軀體形式疼痛障礙。

治療過(guò)程:
 
患者住院后,根據其具體情況,治療以心理治療為主。采用認知-行為療法,使其改變錯誤認知,幫助患者找到疼痛的心理原因,糾正其不合理的信念,避免疼痛時(shí)陷入惡性循環(huán),疼痛癥狀有所消退。配合漸進(jìn)式放松訓練,通過(guò)循序交替收縮或放松自己的骨骼肌群,讓患者體驗個(gè)人肌肉的松緊程度,最終達到緩解個(gè)體緊張和焦慮狀態(tài)的目的。經(jīng)過(guò)2個(gè)月的治療,患者疼痛感覺(jué)基本消失,偶有疼痛也能安心對待,能夠調整自我認知和情緒,不影響社會(huì )功能。
 
持續性軀體形式疼痛障礙以持續的慢性疼痛為主要臨床表現,伴有焦慮、抑郁等負性情緒[3]。精神障礙診斷與統計手冊第五版(DSM-5)中這樣規定其診斷標準:
 
A.一個(gè)或多個(gè)部位軀體癥狀,使得患者非常痛苦,或者導致其日常功能顯著(zhù)的障礙
 
B.對軀體癥狀過(guò)度的想法、感受或行為,或與健康相關(guān)的過(guò)度擔心,至少包括下列之一
 
①與個(gè)體癥狀嚴重性不相稱(chēng)的和持續的想法
 
②有關(guān)健康或癥狀的持續高水平的焦慮
 
③投入過(guò)多的時(shí)間或精力用于擔心健康和這些癥狀
 
C.雖然任何一個(gè)軀體癥狀可能不會(huì )持續存在,但有癥狀的狀態(tài)是持續存在的(通常超過(guò)6月)

*主要表現為疼痛:標注癥狀主要為疼痛的個(gè)體
 
對照本病例,我們發(fā)現患者有持續6個(gè)月的慢性背部疼痛,疼痛不能用一般軀體疾病來(lái)解釋。疼痛導致的結果是患者十分痛苦并影響到社會(huì )功能。我們不能證明該狀況是患者故意制造或假裝的(有家庭暴力史)。考慮當時(shí)路人的碰撞可能觸發(fā)了患者先前負性經(jīng)歷的記憶,這些對患者疼痛嚴重程度起到一定作用。沒(méi)有任何疾病的癥狀和體征能更好地解釋這種疼痛。所以診斷持續性軀體形式疼痛障礙。

鑒別診斷:
 
在醫學(xué)中,疼痛是最常見(jiàn)的主訴之一。在本病例中患者接受了幾乎所有可能導致疼痛的內科或外科疾病檢查,并沒(méi)有發(fā)現異常。所以需要與精神疾病進(jìn)行鑒別。
 
鑒別疾病
 
鑒別診斷
 
抑郁或焦慮
 
抑郁或焦慮患者有時(shí)以疼痛為主訴,但是在檢查時(shí)卻以抑郁癥狀為主要表現

疑病癥
 
疑病癥患者可能有疼痛癥狀,但其主要臨床特征是他們認為自己患者有嚴重的軀體疾病

做作性精神障礙
 
做作性障礙患者故意制造傷害或疾病,以假裝患者這個(gè)角色

詐病
 
詐病者故意假裝疼痛是為了繼發(fā)獲益(如經(jīng)濟補償,或者通過(guò)住院逃避警察逮捕)

治療:
 
在治療疼痛障礙的患者時(shí),臨床醫生必須接受疼痛常常是慢性的,將緩解疼痛作為目標是不現實(shí)的,逐步改善功能狀況是更為可行的方式。醫生必須承認患者的疼痛確實(shí)存在,但重要的是要告訴患者心理因素所起的重要作用。
 
抗抑郁藥是有效的藥物治療方法。有證據顯示,選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物有助于治療疼痛障礙[5]。這些藥物治療軀體癥狀障礙主要表現為疼痛的作用機制在于減少共病的抑郁或發(fā)揮獨立的鎮痛作用[6]。鎮痛藥一般沒(méi)有幫助,患者在尋求治療之前通常已試過(guò)這種方法。由于麻醉性鎮痛藥存在濫用和戒斷的潛在危害,該類(lèi)藥物應避免使用。
 
心理治療主要有認知行為治療,包括個(gè)體心理治療和集體心理治療,可以幫助患者識別和取代不適應的負性認知,取而代之積極的想法或應對策略,具體方法包括操作條件化、放松訓練、生物反饋、注意力轉移、想象、重新定義等。其中生物反饋在某些軀體癥狀障礙主要表現為疼痛的患者中有較好的效果,尤其是針對頭痛和肌肉緊張癥狀。
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