幕上大面積腦梗死（Largehemisphericinfarction，LHI），也稱為惡性大腦中動脈梗死，是一類高致死、致殘性疾病。當臨床醫(yī)師試圖為LHI患者確定最合適的治療方案時，通常發(fā)現(xiàn)高質量的臨床研究數(shù)據(jù)極為稀少，當前的卒中指南無法為這些重癥患者的日常管理提供方法。

　　近期神經(jīng)重癥監(jiān)護協(xié)會（NCS）和德國神經(jīng)重癥監(jiān)護-急診醫(yī)學協(xié)會共同出臺了幕上大面積腦梗死管理的臨床循證指南，NeurocricalCare雜志發(fā)布了該循證指南聲明。

　　現(xiàn)將專家們提出的推薦意見歸納如下：

　　1.氣道管理

　　a.伴重度呼吸功能不全或神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化的LHI患者應當立即行氣管插管（強推薦、證據(jù)質量很低）；

　　b.即使在患者無法交流的情況下，符合如下條件應考慮拔管：能夠自主呼吸、口咽部無痰液堵塞、無需頻繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、鎮(zhèn)靜藥（強推薦、證據(jù)質量很低）；

　　c.拔管失敗或插管7-14天后不能拔管的患者可考慮給予氣管切開（弱推薦，質量證據(jù)低）。

　　2.過度換氣

　　a.不推薦預防性給予過度換氣（強推薦，證據(jù)質量很低）；

　　b.對有臨床腦疝癥狀的，推薦可短期給予過度換氣（弱推薦，證據(jù)質量很低）。

　　3.止痛和鎮(zhèn)靜

　　a.大面積梗死患者出現(xiàn)疼痛、煩亂、焦慮，推薦給予止痛鎮(zhèn)靜（強推薦，很低級別證據(jù)）；

　　b.推薦最低強度鎮(zhèn)靜，盡可能早的終止鎮(zhèn)靜，避免生理學不穩(wěn)定及給患者帶來不舒適感覺（強推薦，很低級別證據(jù)）；

　　c.反對每天常規(guī)進行喚醒試驗，有顱內壓危象的患者尤其需謹慎。監(jiān)測大腦灌注壓和顱內壓以指導鎮(zhèn)靜治療，對于生理學不穩(wěn)定或身體不適患者應取消或延期每天喚醒試驗（強推薦，很低質量證據(jù)）。

　　4.胃腸道管理

　　a.大面積梗死早期，推薦行吞咽困難的篩選，患者停止鎮(zhèn)靜和機械通氣后需及時評估有無吞咽困難（弱推薦，很低質量證據(jù)）；

　　b.存在吞咽困難的大面積梗死患者需盡快使用鼻胃管（弱推薦，很低質量證據(jù)）；

　　c.推薦對于NIHSS評分較高和持續(xù)存在吞咽困難者在重癥監(jiān)護室的1-3周內，應馬上與其家屬討論放置胃造口導管（PEG）（弱推薦，很低質量證據(jù)）。

　　5.血糖控制

　　a.應避免低血糖或高血糖。采用胰島素治療，血糖控制目標為140-180mg/dl（強推薦，很低質量證據(jù)）；

　　b.避免靜脈內輸注糖溶液（強推薦，很低質量證據(jù)）。

　　6.血紅蛋白控制

　　a.血紅蛋白水平應維持在7g/dl或以上（強推薦，很低質量證據(jù)）；

　　b.臨床醫(yī)生在制定患者最適血紅蛋白控制目標時，應考慮其特殊情況如手術計劃、血流動力學狀態(tài)、心臟缺血、活動性出血和動靜脈氧吸收障礙（弱推薦，很低質量證據(jù)）；

　　c.盡量減少血液樣本采集，避免貧血（弱推薦，很低質量證據(jù)）。

　　7.預防深靜脈血栓

　　a.對于沒有顱內壓增高證據(jù)的穩(wěn)定患者，推薦早日活動以預防深靜脈血栓（強推薦，很低質量證據(jù)）；

　　b.所有進入重癥監(jiān)護室和無法活動的大面積梗死患者均需預防深靜脈血栓形成（強推薦，很低質量證據(jù)）；

　　c.推薦間歇氣壓療法預防深靜脈血栓（強推薦，中等質量證據(jù)）；

　　d.推薦低分子肝素預防深靜脈血栓（強推薦，低質量證據(jù)）；

　　e.不推薦彈力襪預防深靜脈血栓（強推薦，中等質量證據(jù)）。

　　8.抗凝

　　a.推薦高血栓栓塞風險患者，大面積腦梗死后2-4周繼續(xù)口服抗凝藥治療（弱推薦，證據(jù)質量很低）；

　　b.早期口服抗凝治療需要在臨床風險評估的基礎上進行，且需參考其它診斷結果，如人工瓣膜、急性深靜脈血栓（acuteDVT）、急性肺栓塞（acutePE）或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）發(fā)現(xiàn)心內血栓（弱推薦，較低證據(jù)質量）；

　　c.如果無緊急手術指征，推薦未服用抗凝藥物的LHI伴房顫或血栓栓塞風險患者可使用阿司匹林（弱推薦，證據(jù)質量很低）。