談起精神分裂癥，大家一定不陌生。精神分裂癥是一個(gè)復雜的行為和認知異常綜合征，近期TheLancet雜志在線(xiàn)發(fā)表了一篇關(guān)于精神分裂癥的綜述，詳細闡述了精神分裂癥的臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療方面的相關(guān)知識，一起來(lái)學(xué)習下吧。

　　臨床表現

　　精神分裂癥具有一系列精神病理改變，其核心癥狀包括陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀和認知損害（見(jiàn)表1）。

　　陽(yáng)性癥狀為幻覺(jué)和妄想，即所謂的精神錯亂，表現為與現實(shí)的聯(lián)系丟失；陰性癥狀包括動(dòng)力缺失、自發(fā)言語(yǔ)減少和社交回避；認知損害可表現在一系列認知功能上，比如工作記憶、長(cháng)期記憶力下降，損害程度在患者之間變化很大。

　　精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀一般首發(fā)于青少年晚期及成年早期，傾向于反復發(fā)作與緩解；而陰性癥狀和認知損害傾向于慢性存在，并與精神分裂癥對社會(huì )功能的長(cháng)期影響相關(guān)。

　　在首次精神障礙發(fā)生前，通常會(huì )有前驅期或所謂的精神危險狀態(tài)。在一些案例中，認知或社會(huì )功能方面的前驅癥狀可在首次精神障礙發(fā)生前數年出現；此外，也有一些患者在先前正常的情況下突然發(fā)病。

　　50%以上的精神分裂癥患者有長(cháng)期間斷的精神障礙，約20%的患者存在慢性癥狀甚至致殘。患者失業(yè)率高達80%～90%，而且預期壽命縮短10～20年。

　　表1精神分裂癥、雙相情感障礙、分裂型情感障礙、自閉癥和ADHD的臨床特征

　　診斷及鑒別診斷

　　目前對精神分裂癥的診斷主要依靠病史和精神狀態(tài)檢查，尚沒(méi)有可應用于臨床的輔助診斷或是生物標記物。精神分裂癥患者的異質(zhì)性很大，表現在主要癥狀、對治療的響應以及預后。

　　另一方面，許多精神疾病存在共同癥狀，精神分裂癥與其他精神疾病或健康狀態(tài)的界限并不清晰。精神障礙癥狀如幻聽(tīng)和偏執妄想在正常人群中發(fā)生率為5%～8%。因此，多維度的診斷及分類(lèi)方法可能會(huì )代替或加強現有的條目診斷方法。

　　精神分裂癥通常會(huì )表現出精神錯亂，根據精神疾病診斷和統計手冊DSM-5，應注意對精神分裂癥與情感性精神病（包括具有精神障礙的雙相障礙和抑郁癥）、其他相關(guān)的非情感精神障礙（妄想綜合征、類(lèi)精神分裂癥等）和酒精等物質(zhì)濫用導致的精神障礙進(jìn)行鑒別診斷。

　　鑒別診斷應注意病程、相關(guān)物質(zhì)濫用、同時(shí)出現的抑郁或躁狂，以及軀體疾病。

　　治療及效果

　　自從50年前氯丙嗪的發(fā)現以來(lái)，臨床上幾乎所有的抗精神障礙藥物都是通過(guò)阻斷多巴胺受體DRD2發(fā)揮作用。一些藥物不僅阻斷DRD2，還作用于5羥色胺受體5HT-2R發(fā)揮作用，這其中最有效的藥物是氯氮平。

　　抗精神障礙藥物可以有效地降低陽(yáng)性癥狀，但是它們對陰性癥狀和認知損害并不奏效，而這兩者比起陽(yáng)性癥狀，與病人的功能損害更加相關(guān)。

　　此外，長(cháng)期服用抗精神障礙藥物在預防陽(yáng)性癥狀復發(fā)的同時(shí)存在一些麻煩的副作用，比如體重增加、運動(dòng)困難、嗜睡、心血管問(wèn)題，這使得患者依從性降低。患者較大的異質(zhì)性也使得藥效難以預測，有一部分患者對現存藥物沒(méi)有響應。

　　雖然藥物治療是精神分裂癥的主要治療方式，有效的管理需要藥物治療與心理療法、社會(huì )支持共同進(jìn)行，以增加病人對藥物的依從性、對職業(yè)及教育的支持和促進(jìn)功能康復。以社區保健的方法進(jìn)行這種跨學(xué)科的干預十分必要。已證實(shí)這些干預在最初的幾年有效，但是其長(cháng)期療效尚未證實(shí)。

　　此外，認知行為療法（CBT）和家庭療法也推薦用于輔助藥物治療。雖然心理狀態(tài)與一些癥狀發(fā)生相關(guān)，但是CBT的效果目前存在爭議，且其效果和病人與治療師的關(guān)系相關(guān)。

　　還有一些治療關(guān)注病人的軀體健康，包括飲食建議、鍛煉、戒煙、防止藥物濫用和監測心血管及代謝風(fēng)險因素等。

　　雖然人們認為精神分裂癥預后普遍較差，研究表明20%～50%的案例有較好的結果。但是，各種原因導致的死亡率與正常人相比均較高。

　　未來(lái)挑戰

　　現在，精神分裂癥的治療主要依靠抗精神障礙藥物和心理治療、社會(huì )支持和康復治療。但是，人們迫切需要更為有效的治療手段和完善的服務(wù)保障。筆者認為，精神分裂癥的兩大挑戰分別是疾病發(fā)生的原因與過(guò)程，以及新的、有效的治療方法。基礎研究的發(fā)展為此帶來(lái)了希望，然而，這同時(shí)也是一個(gè)挑戰。

　　50多年以來(lái)，病因學(xué)研究證明遺傳因素在精神分裂癥發(fā)病過(guò)程中起重要作用，而近8年以來(lái)的大規模基因組研究得出了以下結論：

　　1.精神分裂癥涉及很多基因；

　　2.這些遺傳風(fēng)險存在極高的多效性，與其他精神疾病存在重疊；

　　3.這些遺傳風(fēng)險可能通過(guò)一系列共有的過(guò)程來(lái)導致疾病發(fā)生：許多風(fēng)險基因編碼突觸蛋白如突觸后蛋白和電壓門(mén)控鈣離子通道。

　　基因拷貝數檢測和染色體微陣列分析現在已經(jīng)是孤獨癥和智力障礙的一線(xiàn)診斷測試方法，因為10%～20%的上述患者存在相關(guān)基因缺失或倍增。

　　精神分裂癥中相關(guān)的基因拷貝數改變約為5%，因此，染色體微陣列分析有望成為精神分裂癥診斷測試之一，并對不同基因導致的不同癥狀進(jìn)行預測。

　　除了基因因素外，環(huán)境因素也是精神分裂癥產(chǎn)生的重要原因。社會(huì )經(jīng)濟因素、兒童期逆境和移民也是可能的影響因素。此外，父親生育年齡過(guò)大、青少年大麻使用、癲癇、顱腦外傷、自身免疫疾病、嚴重感染等也會(huì )增加風(fēng)險。

　　對精神分裂癥病理生理的研究發(fā)現，多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂導致了精神障礙的產(chǎn)生，而其他腦區和神經(jīng)環(huán)路也可能參與了這個(gè)過(guò)程。突觸功能紊亂可能導致神經(jīng)元連接異常，尤其是抑制性中間神經(jīng)元的連接，它們參與了γ波的產(chǎn)生，與精神分裂癥的認知損害相關(guān)。但是這些事件發(fā)生的位置、時(shí)間等尚未知。