出現于精神分裂癥背景下的抑郁癥狀是對Kraepelin二分法的挑戰。作為精神分裂癥共病率最高的精神障礙，抑郁癥與患者的許多負性結局相關(guān)，須充分重視。

　　鑒于此，英國的研究者RachelUpthegrove等對近期證據進(jìn)行了總結，闡述了精神分裂癥共病抑郁的患病率、意義、可能的病因通路及所帶來(lái)的治療挑戰，研究7月15日在線(xiàn)發(fā)表于《SchizophreniaBulletin》（IF7.757）：

　　患病率？

　　報告顯示，精神分裂癥患者的抑郁障礙患病率約為40%；然而，疾病所處階段（早期vs慢性期）及狀態(tài)（急性或精神病發(fā)作后）不同均可影響該比例。急性發(fā)作期內，抑郁障礙患病率可高達60%，而精神病發(fā)作后中至重度抑郁的發(fā)生率則較多變，可從慢性期的20%至首次發(fā)作治療后的50%。

　　精神病超高危（UHR）患者報告「共病」軸Ⅰ診斷的比例頗高，其中超過(guò)40%達到抑郁障礙診斷標準，超過(guò)焦慮及其他心境癥狀。精神分裂癥抑郁發(fā)病率的縱向調查顯示，高達80%患者在疾病早期經(jīng)歷了1次以上具有臨床意義的抑郁發(fā)作，說(shuō)明橫斷面調查明顯低估了真實(shí)的患病率。

　　長(cháng)期以來(lái)，由于人們認為精神分裂癥是「非情感性」的，精神分裂癥患者的抑郁障礙一直難以歸類(lèi)，為此還擴大了定義，并發(fā)展出了新的診斷名稱(chēng)，如分裂情感性障礙。DSM-5中，分裂情感性障礙必須在缺少主要心境事件發(fā)作的情況下，存在持續2周或更長(cháng)時(shí)間的妄想或幻覺(jué)，并且在整個(gè)病程的大部分時(shí)間內存在心境障礙癥狀。

　　重要性？

　　歷史上曾有觀(guān)點(diǎn)認為，精神分裂癥患者存在心境癥狀可能是預后良好的預測因素，認為情感癥狀更多的患者在精神病譜系模型下更易發(fā)展為雙相障礙，而非缺陷性或自我封閉的結局。

　　然而，也有證據表明抑郁與精神分裂癥患者更差的疾病結局相關(guān)：例如，抑郁是造成精神分裂癥自殺死亡的最主要原因，對于功能恢復及生活質(zhì)量也帶來(lái)長(cháng)期不利影響。

　　Conley等報告稱(chēng)，共病抑郁癥的精神分裂癥患者更易復發(fā)，安全問(wèn)題更嚴重（暴力、被捕、受害、自殺），物質(zhì)依賴(lài)/濫用相關(guān)問(wèn)題更顯著(zhù)，生活滿(mǎn)意度、心理功能、家庭關(guān)系及用藥依從性均更差。其他若干研究也有類(lèi)似發(fā)現。此外，抑郁與從UHR到首次精神病發(fā)作（FEP）的轉化風(fēng)險升高也有關(guān)聯(lián)，表明抑郁癥可能預示著(zhù)較差的預后。然而，這一關(guān)聯(lián)性并不簡(jiǎn)單，目前仍缺乏可靠證據證實(shí)其因果關(guān)系。

　　抑郁與陰性癥狀如何鑒別？

　　抑郁癥是一種以冷漠、情緒低落及社會(huì )退縮為特征的情緒障礙。貝克提出的「抑郁認知三聯(lián)征」為「生活無(wú)意義，未來(lái)無(wú)希望，自我無(wú)價(jià)值」（lifeispointless,thefuturehopelessandtheselfisworthless）。此前，精神分裂癥抑郁的現象學(xué)本質(zhì)并未被深入探討。最近證據表明，自我污名化及羞恥感升高了患者從妄想信念中恢復自我思想的難度，且核心癥狀為動(dòng)機缺乏，而不是其他更「生物性」的癥狀，如清晨早醒、情緒癥狀晝重夜輕或食欲下降。

　　Calgary精神分裂癥抑郁量表（CDSS）被廣泛用于評估非陰性癥狀的抑郁癥狀，其評定更側重于個(gè)體關(guān)于絕望、內疚及自殺觀(guān)念的主觀(guān)報告，而不同于常見(jiàn)于其他抑郁量表的激越、快感缺失及偏執癥狀。應用CDSS通常建立在對原發(fā)及繼發(fā)陰性癥狀的鑒別基礎上。繼發(fā)陰性癥狀（特別是無(wú)活力、言語(yǔ)少及情感平淡）可作為抑郁癥的結果出現，但仍有許多特征是抑郁癥與陰性癥狀所共有的，如社交退縮、體驗快樂(lè )的能力下降（快感缺失）及動(dòng)機缺乏。

　　對于快感缺失，近來(lái)被區分為動(dòng)機性快感缺失（缺乏追求獎勵的動(dòng)機）與消費性快感缺失（缺乏對獎勵的應答或快樂(lè )體驗）。其中，消費性快感更可能與抑郁癥有關(guān)，而動(dòng)機性快感缺失則更常表現為原發(fā)陰性癥狀。Strauss等認為，快感缺失不應定義為體驗快樂(lè )的能力下降，而應是個(gè)體被要求報告未來(lái)或過(guò)去的積極情感時(shí)，表現出較低快樂(lè )感的認知不協(xié)調，并減少享樂(lè )行為或負面情緒增多。這與抑郁癥在癥狀層面上有著(zhù)很大的相似性，因此，國立衛生研究院RDoC框架建議，對所有診斷中的快感缺失進(jìn)行回顧。

　　病因？

　　Birchwood認為精神分裂癥共病抑郁有三種不同的場(chǎng)景：原發(fā)于精神病的抑郁癥，作為對精神病診斷及其帶來(lái)的社會(huì )地位影響的心理反應，以及童年期創(chuàng )傷的有力證據。創(chuàng )傷、忽視及社會(huì )逆境同樣也是精神分裂癥及許多其他精神障礙的風(fēng)險因素，因此抑郁可能是一個(gè)跨診斷的癥狀。

　　近期證據顯示，首發(fā)精神分裂癥及首發(fā)情感性精神病患者的腦結構變化相似，盡管精神分裂癥中漸進(jìn)性島葉灰質(zhì)損失可能更為顯著(zhù)。在精神分裂癥患者身上觀(guān)察到的應激反應可能與炎癥及腦結構改變有關(guān)。另外，單相抑郁患者存在海馬灰質(zhì)體積（GMV）的減少，且與疾病持續時(shí)間有關(guān)，該現象也見(jiàn)于精神分裂癥；炎癥相關(guān)的腦源性神經(jīng)營(yíng)養因子（BDNF）作用可能介導了這一效應。

　　有證據顯示，與抑郁癥發(fā)病相關(guān)的炎癥標記物及神經(jīng)營(yíng)養素的水平變化也常見(jiàn)于精神分裂癥，Noto近期發(fā)現該類(lèi)患者的IL-6、IL-4、IL-10、TNF-α水平均顯著(zhù)升高。

　　因此，抑郁癥（作為精神病的核心維度之一）不僅解釋了某些某些心境障礙與精神分裂癥在生物學(xué)上的共性，也為精神分裂癥提供了潛在的病因學(xué)途徑。

　　如何治療？

　　盡管精神分裂癥共病抑郁日益被視為心理維度上的癥狀，但臨床上仍需接受充分治療。15年前，Siris認為減少抗精神病藥劑量，或換用非典型抗精神病藥，可減少精神分裂癥共病抑郁的發(fā)生。然而，盡管如今非典型抗精神病藥已被廣泛應用，共病抑郁癥的患病率仍居高不下，自殺率也未改變，因此仍有必要研發(fā)更多的治療方案。

　　早期精神病中，針對抑郁癥的治療可潛在地減輕患者痛苦、降低自殺風(fēng)險及改善功能結局，但現有治療方法的有效性程度仍不明確。對于單相抑郁，CBT及抗抑郁藥是主要的推薦治療手段，最新的英國NICE指南也將其推薦用于精神分裂癥抑郁癥的治療，但支持這一觀(guān)點(diǎn)的證據仍非常有限。精神病的認知行為療法（CBT）是近年來(lái)十分熱門(mén)的研究課題，但主要對陽(yáng)性癥狀有效，目前尚無(wú)將抑郁癥狀作為主要轉歸的精神分裂癥CBT療效研究。

　　結語(yǔ)

　　精神分裂癥共病抑郁有若個(gè)可能的發(fā)病通路，其中某些已被深入研究。這一疾病的存在挑戰了以往及現有的分層診斷系統，如證據已表明精神分裂癥抑郁癥相當常見(jiàn)，那么應如何鑒別精神病性抑郁與分裂情感性障礙？

　　很顯然，抑郁癥與精神分裂癥并非共病那么簡(jiǎn)單，其內在關(guān)聯(lián)可能更為深刻。然而，目前仍缺乏對精神分裂癥抑郁治療的有效證據，可能導致錯過(guò)有效干預及預防的機會(huì )。未來(lái)的研究重點(diǎn)是驗證常規抗抑郁治療在這一人群中的有效性，并盡快實(shí)現降低自殺風(fēng)險、減輕患者痛苦。

　　附：《中國精神分裂癥防治指南》（第二版）針對精神分裂癥抑郁癥狀的治療推薦

　　1.藥物治療

　　（1）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥：對于有抑郁癥狀的精神分裂癥患者采用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥的維持治療可以減少抑郁癥狀，但三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥副作用嚴重且有撤藥反應，目前不作為首選用藥。

　　（2）新型抗抑郁藥：在SSRI類(lèi)抗抑郁藥中，舍曲林50mg/d作為首選藥物合并抗精神病藥物治療精神分裂癥的抑郁癥狀是安全有效的（證據類(lèi)別A，推薦1級）。

　　NaSSA類(lèi)：米氮平30mg/d對精神分裂癥抑郁癥狀有改善作用（證據類(lèi)別B，推薦2級）。

　　（3）鋰鹽：有關(guān)精神分裂癥伴發(fā)抑郁患者使用碳酸鋰治療的研究大多集中在急性加重期，而很少用于慢性維持期。總的來(lái)說(shuō)，對于精神分裂癥的精神病后抑郁或精神病伴有抑郁癥狀，合用抗抑郁藥療效不滿(mǎn)意者，可以考慮使用碳酸鋰。

　　（4）第二代抗精神病藥：在精神分裂癥急性期，抑郁癥狀隨著(zhù)陽(yáng)性癥狀的緩解而減輕。有證據顯示第二代抗精神病藥在治療伴發(fā)的抑郁癥狀方面較第一代更有效。

　　在鞏固期階段，首發(fā)精神分裂癥患者相比多次發(fā)作的精神分裂癥患者更容易出現一段時(shí)間的抑郁。針對這兩種情況，使用第二代抗精神病藥治療均有效。而且第二代抗精神病藥也可有效改善慢性精神分裂癥患者的抑郁癥狀。

　　2.心理治療

　　心理干預特別是認知行為治療對于精神分裂癥的抑郁癥狀也是有效的。最近幾年，有大量的研究報道了認知－行為干預在精神病性障礙中的應用。Cochrane的匯總分析也顯示，在標準治療（包括藥物治療）外增加認知－行為干預，不但能減輕精神癥狀，而且能減少住院時(shí)間，改善總體心理社會(huì )功能。在精神分裂癥和相關(guān)障礙中應用最多的認知－行為干預包括：

　　（1）促進(jìn)對疾病自然病程的共同理解，從而鼓勵患者自愿參與到治療過(guò)程中。

　　（2）識別導致癥狀?lèi)夯囊蛩亍?/p>

　　（3）學(xué)習并加強如何減輕癥狀和壓力的技巧。

　　（4）減少生理沖動(dòng)。

　　（5）測試可能支持妄想的關(guān)鍵信念。

　　（6）發(fā)展解決問(wèn)題的策略，以減少復發(fā)。