在臨床研究中，為提高研究質(zhì)量和可信度，對于難治性抑郁癥的定義較為嚴格：采用足量、足療程的至少兩種作用機制不同的抗抑郁藥物治療無(wú)效的抑郁癥是謂難治性抑郁癥。更新的研究中均采用前瞻性定義，即將符合上述條件的病人采用一種已知有效的抗抑郁藥在臨床研究條件下治療一個(gè)充分的療程(如6-8周)，如仍無(wú)效(HAMD減分率<20%一30%)，方定義為難治性抑郁癥。這樣就避免了將既往治療不充分或不系統的病人誤認為難治性抑郁癥。
難治性抑郁是精神科臨床常常見(jiàn)到的治療問(wèn)題，一旦發(fā)現患者的抑郁癥狀應用充分劑量的、足夠療程的兩個(gè)以上抗抑郁藥物治療無(wú)效時(shí)應當考慮患者為難治性抑郁的可能性。患者被確定為難治性抑郁后應當采取下述臨床措施。
1、對患者的臨床診斷做重新評價(jià)
進(jìn)一步詳細檢查患者是否合并精神病性癥狀(評定是否合并陽(yáng)性精神病性癥狀、精神病陰性癥狀)和癡呆。合并精神病陽(yáng)性癥狀的患者往往難以單獨使用抗抑郁藥物治愈，此時(shí)，宜同時(shí)合并抗精神病藥治療，如氯丙嗪、奮乃靜、氯氮平、利培酮等。有時(shí)患者的抑郁癥狀往往與精神病陰性癥狀難以鑒別。個(gè)別精神分裂癥單純型的患者常常被誤診為抑郁癥(反之亦然)，許多精神分裂癥早期的患者也具有較為突出的抑郁癥狀。
在老年人，抑郁癥、癡呆和譫妄狀態(tài)往往交織在一起，臨床現象復雜多變，有時(shí)很難做鑒別診斷。例如筆者曾看到一位83歲的女性患者在入院前半年表現為突出的癡呆癥狀，入院后被誤認為老年癡呆癥，在住院6周后從患者的種種跡象中才考慮到抑郁癥的可能。給予抗抑郁治療3周后患者的病情顯著(zhù)好轉。但是如若該患者應用兩個(gè)抗抑郁藥物治療仍然不見(jiàn)效的話(huà)，是否仍然診斷地為抑郁癥呢。
2、評價(jià)患者的社會(huì )心理因素。
第一，檢查患者是否具有導致其情緒低落的社會(huì )原因包括家庭問(wèn)題、工作問(wèn)題、親子關(guān)系不良、多年反復的抑郁發(fā)作導致患者持續的絕望，此時(shí)應對患者進(jìn)行系統的社會(huì )心理干預，包括家庭治療，家庭和工作單位走訪(fǎng)等社會(huì )心理支持措施;第二，改變患者的環(huán)境狀況，在門(mén)診患者可以考慮住院系統治療，對住院的患者可適當考慮讓其在嚴密觀(guān)察下，頻繁的試出院，使患者增加與外界交流的機會(huì );第三，對于抑郁癥輕微但是始終不能根除的抑郁癥患者則應該鼓勵患者出院，積極參加各種社會(huì )活動(dòng)和工作。許多抑郁癥患者在住院情況下，總要遺留部分癥狀，例如頭疼、注意力不集中，腰酸乏力等各種軀體主訴或心理不適。患者回到工作崗位后有時(shí)在數周內便消失;
3、ECT治療
盡管人們對電休克治療仍有不少顧慮，但對于嚴重抑郁癥以及難治性抑郁癥它仍是最佳選擇之一。對于重度抑郁癥電休克的療效可達90%，而且起效較快，尤其適用于存在嚴重自殺危險的病人。
4、選擇其他類(lèi)別的抗抑郁藥物治療
當一種抗抑郁藥物療效欠佳時(shí)，首先應當考慮用藥劑量和療程是否充分，病人是否遵醫囑服藥。如有條件監測血藥濃度，對于經(jīng)典抗抑郁藥的治療尤其有幫助。如考慮換用其他抗抑郁藥物，應首先考慮與既往用藥作用機制不同的種類(lèi)。常用抗抑郁藥的作用機制如下：
5-HT再攝取抑制劑：氟西汀、帕羅西訂、舍曲林、西太普蘭、氟伏沙明、氯丙米嗪。
NE再攝取抑制劑：麥普替林、去甲替林、去甲丙米嗪。
5-HT-NE再攝取雙重作用：萬(wàn)拉法新、阿米替林、丙米嗪、多慮平;5-HT-DA再攝取雙重作用：bupropion。
可逆性單胺氧化酶抑制劑(RIMA)：?jiǎn)崧蓉惏贰?/p>
作用于5-HT或NE系統的其他藥物：米安舍林、三唑酮、mirtazapine，nefazadone等。
機制不明的其他藥物：腺苷蛋氨酸、電針灸等。
5、合并激素、甲狀腺素片或者谷維素治療
抗抑郁藥物合并雌激素或者雄激素治療在個(gè)別患者收到較好的療效。一些抑郁癥病人存在亞臨床甲狀腺功能低下，加用采用T3或T4治療可能有效。即使沒(méi)有此種情況的病人加用甲狀腺素也有可能提高抗抑郁藥的療效。
6、加用鋰鹽
鋰鹽本身對于抑郁癥的治療有一定效果。由于它的作用部位主要位于第二信使，因此與現有抗抑郁藥物可能具有協(xié)同作用。不少臨床試驗證實(shí)，加用碳酸鋰的確可以使一些單用抗抑郁藥治療無(wú)效的病人好轉。對于雙相情感障礙病人加用碳酸鋰尤為適當。
7、加用抗精神病藥物或者合并另一個(gè)抗抑郁藥物
對于存在精神病性癥狀的抑郁癥病人或精神分裂癥合并的抑郁癥狀采用此種方法療效更好。常用藥物有奮乃靜、泰爾登、舒必利、氯氮平、利培酮等。不少醫師在處理難治性抑郁癥時(shí)習慣于將兩種抗抑郁藥合并應用。實(shí)際上這是療效最不確定的一種合并應用。尤其是將兩種作用機制接近的抗抑郁藥合并應用在理論和實(shí)踐上均不可取。近來(lái)有人采用SSRI與經(jīng)典抗抑郁藥物合并應用，取得一些陽(yáng)性結果。在理論上這兩類(lèi)藥物作用機制具有一定互補性，而且在藥代動(dòng)力學(xué)上也存在協(xié)同作用，因而不妨一試。
8、轉移患者的工作/生活環(huán)境。
9、防自殺。
10、其他方法國內曾有研究發(fā)現采用銀杏葉提取物與阿米替林合并應用可能會(huì )提高療效，減少不良反應。但對于難治性抑郁癥的治療尚無(wú)報道。
最近采用雙盲安慰劑對照試驗初步發(fā)現，采用氟西汀(40-60mg/d)與奧氮平(5-20mg/d)合并治療難治性抑郁癥有效率可達60%以上。而奧氮平或氟西汀單用的療效只有20%左右。但由于病例數較少，尚需進(jìn)一步驗證。由于新型抗精神病藥物具有5-HT2a受體阻斷作用，而氯氮平和奧氮平同時(shí)對其他一些受體亞型也具有較強的藥理活性，可能給抗精神病藥物與抗抑郁藥合并治療難治性抑郁癥帶來(lái)更廣闊的前景。有關(guān)這方面的研究也正在進(jìn)行之中。
（實(shí)習編輯：潘熾彬）
彼邁樂(lè )鹽酸舍曲林片：主要用于抑郁癥，亦可用于治療強迫癥。 荷氏B族維生素片：補充多種B族維生素。 順氣安神丸：調節“粘”熱，鎮靜安神。用于“赫依”，“粘”熱交爭，山川間熱，發(fā)燒，“赫依”引起的癲狂，昏迷，心神不安。
健客價(jià)： ￥540舒肝解郁，健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者，癥見(jiàn)情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢(mèng)、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無(wú)力、多汗、疼痛、舌苔白或膩，脈弦或細。
健客價(jià)： ￥56適應癥為1．炎性和退行性風(fēng)濕病：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、青少年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、強直性脊椎炎、骨關(guān)節炎和脊椎關(guān)節炎。脊椎痛性綜合征。2．非關(guān)節性風(fēng)濕性病，如肩痛，腱鞘炎，滑囊炎，肌痛及運動(dòng)后損傷性疼痛等。3．痛風(fēng)急性發(fā)作。4．創(chuàng )傷后及術(shù)后炎癥性疼痛如：創(chuàng )傷后，勞損后，牙痛，頭痛等；婦科中出現的疼痛或炎癥，例如：原發(fā)性痛經(jīng)或附加炎。 5．對耳、鼻、喉的嚴重痛性感染可作為輔助治療藥，例如：咽扁桃體炎，耳炎。原
健客價(jià)： ￥20用于治療各種抑郁癥，本品的鎮靜作用較強，主要用于治療焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥。
健客價(jià)： ￥24治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。治療強迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。
健客價(jià)： ￥95鹽酸帕羅西汀片，適應癥為治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力、睡眠障礙、對日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥狀：感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價(jià)： ￥50用于治療抑郁癥。
健客價(jià)： ￥52適用于治療各種類(lèi)型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。治療強迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià)： ￥551、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥80用于治療各種抑郁癥，本品的鎮靜作用較強，主要用于治療焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥。
健客價(jià)： ￥21治療各種類(lèi)型的抑郁癥。包括伴有焦慮的抑郁癥及反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力， 睡眠障礙，對日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感，食欲減退。治療療效滿(mǎn)意后，繼續服用本品可防止抑郁癥的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥152主要用于治療各種類(lèi)型的抑郁癥和伴有抑郁癥狀的焦慮癥以及藥物依賴(lài)者戒斷后的情緒障礙。
健客價(jià)： ￥66治療各種類(lèi)型的抑郁，包括伴有焦慮的抑郁癥反應性抑郁癥。常見(jiàn)的抑郁癥狀：乏力，睡眠障礙，對日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感，食欲減退。治療強迫性神經(jīng)癥。常見(jiàn)的強迫癥：感受反復和持續的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象，從而導致重復的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見(jiàn)的驚恐發(fā)作癥狀：心悸，出汗，氣短，胸痛，惡心，麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見(jiàn)的社交焦慮的癥狀：心悸，出汗，氣短
健客價(jià)： ￥76舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強迫癥，初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥二年的時(shí)間內，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià)： ￥48舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥，初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥二年的時(shí)間內，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià)： ￥32舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥。初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥的二年時(shí)間內，仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià)： ￥20用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。舍曲林也用于治療強迫癥。初始治療有反應后，舍曲林在治療強迫癥的二年時(shí)間內，依然保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客價(jià)： ￥48本品適用于治療各種類(lèi)型抑郁癥（包括伴有焦慮的抑郁癥）及廣泛性焦慮癥。
健客價(jià)： ￥961.抑郁癥：百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀，伴有或不伴有焦慮癥狀。 2.強迫癥：百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強迫觀(guān)念及強迫行為。 3.神經(jīng)性貪食癥：百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導瀉行為。
健客價(jià)： ￥255用于抑郁癥的治療，對于伴有或不伴焦慮癥的患者均有效。
健客價(jià)： ￥64舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無(wú)躁狂史的抑郁癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復發(fā)和再發(fā)。 舍曲林也用于治療強迫癥。療效滿(mǎn)意后，繼續服用舍曲林可有效地防止強迫癥初始癥狀的復發(fā)。
健客價(jià)： ￥92用于治療抑郁癥，用于治療廣泛性焦慮障礙。
健客價(jià)： ￥228用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀（如：幻覺(jué)、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如：反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ)）。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀（如：抑郁、負罪感、焦慮）。對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，本品可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥49用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、幻想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語(yǔ))。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如：抑郁、負罪感、焦慮)。 對于急性期治療有效的患者，在維持期治療中，維思通可繼續發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià)： ￥24
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