一.癥狀

　　1.共同特征

　　(1)對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險不相稱(chēng)，明知別人在同樣情境下不會(huì )感到危險或威脅，但不能減輕其恐懼的體驗和焦慮的心情。

　　(2)發(fā)作時(shí)伴有自主神經(jīng)癥狀，如頭暈、昏倒、心慌、顫抖、出汗等。

　　(3)對恐懼對象有極力回避行為。

　　(4)知道恐懼是過(guò)分、不合理、不必要的，但無(wú)法控制。

　　(5)不接觸特定的物體或環(huán)境則無(wú)任何癥狀，但病人只要設想進(jìn)入恐怖處境，就感到緊張不安(預期性焦慮)。

　　2.類(lèi)型

　　(1)場(chǎng)所恐怖癥：又稱(chēng)廣場(chǎng)恐懼。常起源于自發(fā)的驚恐發(fā)作，并在相應的場(chǎng)合逐漸產(chǎn)生期待性焦慮和回避行為。有些學(xué)者認為廣場(chǎng)恐懼是驚恐障礙的一種形式，但其他學(xué)者認為該病是從某次驚恐發(fā)作中產(chǎn)生一種獨立的疾病。但兩派學(xué)者均認為癥狀的泛化和持續的患者在越來(lái)越多的場(chǎng)合產(chǎn)生焦慮的條件反射有關(guān)，并認為回避行為的抑制脫條件反射作用以及恐懼思想(如害怕昏倒或在社交時(shí)顯得窘迫)導致癥狀的持續(上述意見(jiàn)分歧在疾病的分類(lèi)系統中得以反映，美國的DSM-Ⅳ將廣場(chǎng)恐懼和驚恐歸在驚恐障礙中，而國際分類(lèi)ICD-10則單獨劃為一類(lèi))。廣場(chǎng)恐懼多起病于20歲早中期，在30歲中期也有個(gè)發(fā)病小高峰(而簡(jiǎn)單恐懼多起病于童年，社交恐懼多起病于十幾歲末期)。廣場(chǎng)恐懼的一年現患率約為3%，女性為男性的2倍。如果不治療，廣場(chǎng)恐怖癥可發(fā)展為一種慢性致殘性疾病。回避會(huì )對患者的工作和社會(huì )功能造成明顯的影響。有報道提示，害怕在空曠的場(chǎng)所步態(tài)不穩或跌倒的患者起病多在40歲以后，且病程易趨向慢性。大部分患者可以通過(guò)認知行為治療而治愈，部分患者服藥有效。

　　廣場(chǎng)恐懼是恐怖癥中最常見(jiàn)的一種，約占全部病例的60%。廣場(chǎng)恐怖癥是處在難以逃避的情況中出現焦慮，或害怕在這樣的情境中很難得到幫助時(shí)出現驚恐發(fā)作或驚恐樣癥狀，因此常伴發(fā)于驚恐障礙。焦慮常導致患者回避許多害怕的情境。其恐怖對象主要為某些特定的環(huán)境，如空曠的場(chǎng)所、人多擁擠的場(chǎng)所、閉室、黑暗場(chǎng)所、電梯、公共交通工具(擁擠的船艙、汽車(chē)、火車(chē)車(chē)廂、飛機等密閉空間)等，患者常表現為害怕離家外出，怕獨處，怕離家后處于無(wú)能為力的境地或不能立即離開(kāi)該場(chǎng)合;害怕乘坐汽車(chē)、飛機、火車(chē);害怕去劇場(chǎng)、餐館、市場(chǎng);害怕排隊等候;害怕出遠門(mén)及離家外出;害怕外出后不能回家;害怕獨處等。病人在有人陪伴時(shí)，恐怖可顯著(zhù)減輕。基于臨床觀(guān)察，有以下兩種情況。

　　①廣場(chǎng)恐怖癥無(wú)驚恐發(fā)作：這類(lèi)患者在廣場(chǎng)恐怖癥狀出現前和病程中從無(wú)驚恐發(fā)作，其主要表現有以下幾方面：

　　A.害怕到人多擁擠的場(chǎng)所：如會(huì )場(chǎng)、劇院、餐館、菜市場(chǎng)、百貨公司等，或排隊等候。

　　B.害怕使用公共交通工具：如乘坐汽車(chē)、火車(chē)、地鐵、飛機等。

　　C.害怕單獨離家外出，或單獨留在家里。

　　D.害怕到空曠的場(chǎng)所：如曠野、空曠的公園。

　　當患者進(jìn)入這類(lèi)場(chǎng)所或處于這種狀態(tài)便感到緊張、不安，出現明顯的頭昏、心悸、胸悶、出汗等自主神經(jīng)反應;嚴重時(shí)可出現人格解體體驗或暈厥。由于患者有強烈的害怕、不安全感或痛苦體驗，常隨之而出現回避行為。如果患者回避害怕的情境，焦慮就會(huì )減少，驚恐癥發(fā)生的頻率就會(huì )減少，甚至不發(fā)生。然而，在有一次或多次類(lèi)似經(jīng)歷后，因為存在對驚恐的預期恐懼，常產(chǎn)生預期焦慮，這樣即使驚恐發(fā)作或驚恐樣癥狀消失了，廣場(chǎng)恐怖癥也會(huì )經(jīng)常持續發(fā)生。每當患者遇到上述情況，便會(huì )感到焦慮緊張，極力回避或拒絕進(jìn)入這類(lèi)場(chǎng)所。在有人陪伴時(shí)，患者的恐懼可以減輕或消失。通常在患者經(jīng)歷過(guò)驚恐發(fā)作或驚恐樣癥狀后，廣場(chǎng)恐懼逐步發(fā)展。然而，一旦廣場(chǎng)恐怖癥發(fā)展后，驚恐癥狀可以繼續發(fā)生，也可以停止。

　　②廣場(chǎng)恐怖癥有驚恐發(fā)作：有以下3種表現：

　　A.廣場(chǎng)恐怖癥起病前從無(wú)驚恐發(fā)作，不在害怕的場(chǎng)所也無(wú)驚恐發(fā)作，只在經(jīng)歷害怕的場(chǎng)所或境遇時(shí)極度恐懼，達到驚恐發(fā)作的診斷標準。回避害怕的場(chǎng)所或境遇，或恐怖癥狀得到有效控制，驚恐發(fā)作便會(huì )停止。這種情況廣場(chǎng)恐怖癥是原發(fā)病。驚恐發(fā)作屬繼發(fā)反應。

　　B.廣場(chǎng)恐怖癥起病前經(jīng)歷過(guò)一次或多次驚恐發(fā)作，害怕單獨出門(mén)或單獨留在家里，擔心自己出現驚恐發(fā)作時(shí)無(wú)親友在身旁救助;如果有人陪伴便可消除擔心。在驚恐障礙得到有效治療后，廣場(chǎng)恐怖會(huì )逐漸消失。這類(lèi)病例的原發(fā)病是驚恐障礙，廣場(chǎng)恐怖為繼發(fā)癥狀。

　　C.廣場(chǎng)恐怖和驚恐發(fā)作見(jiàn)于同一患者，患者既在人多擁擠的場(chǎng)合感到緊張不安，在一般情況下也有驚恐發(fā)作。這種情況常需分別給予適當治療，兩類(lèi)癥狀才會(huì )消失;應考慮為二者合病(comorbidity)。

　　(2)社交恐怖癥(社交焦慮恐懼癥)：社交恐怖癥的主要特征是害怕被別人審視或否定評價(jià)，害怕自己會(huì )做一些令人窘迫的事，或有些表現可能會(huì )丟臉(包括表現出明顯的焦慮癥狀)。這種擔心可只限于特定場(chǎng)合，也可涉及大部分社交場(chǎng)合。社交恐怖癥癥狀可在青少年晚期——最關(guān)注留給他人印象的時(shí)期出現;也可在正常人中突然發(fā)生，通常初次為應激事件誘導下的一次嚴重焦慮發(fā)作。因擔心他人對其焦慮予以注意和批評，初次發(fā)作后癥狀常可持續。其恐怖對象是社交場(chǎng)合和人際接觸。表現為害怕處于眾目睽睽的場(chǎng)合，大家注視自己，或害怕自己當眾出丑，使自己處于難堪或窘困的地步，因而懼怕在公共場(chǎng)所進(jìn)食、如廁、公開(kāi)講話(huà)或表演，當眾寫(xiě)字時(shí)控制不住手發(fā)抖，當眾說(shuō)話(huà)口結巴或在社交場(chǎng)合結結巴巴不能作答等。還可表現為害怕見(jiàn)人臉紅，被別人看見(jiàn)而惴惴不安或自覺(jué)臉紅。(紅臉恐怖癥，erythrophobia);害怕與別人對視，或自認為眼睛的余光在窺視別人，因而惶恐不安(對視恐怖癥);害怕在公共場(chǎng)所遇見(jiàn)陌生人或熟悉的人(對人恐怖癥，anthropophobia);害怕與異性相遇(異性恐怖癥)等。

　　大多數社交恐怖癥患者只對一種或幾種社會(huì )交往或當眾表演感到恐懼，稱(chēng)特殊社交恐怖癥(specialsocialphobia)。一般情況下可以完全沒(méi)有癥狀，其焦慮癥狀只在擔心會(huì )遇到害怕的社交場(chǎng)合(預期焦慮)或已經(jīng)進(jìn)入害怕情境才會(huì )出現。此時(shí)患者感到不同程度的緊張、不安和恐懼，常伴有臉紅、出汗和口干等自主神經(jīng)癥狀;其中尤以害羞臉紅是社交恐怖最突出的表現。認知方面則在與人相遇時(shí)特別注意自己的表情和行為，并對自己的社交表現評價(jià)過(guò)低。嚴重的社交恐怖者，極度緊張時(shí)可誘發(fā)驚恐發(fā)作。害怕社交場(chǎng)合十分廣泛的病例，稱(chēng)廣泛社交恐怖癥(generalizedsocialphobia)。這類(lèi)患者常害怕出門(mén)，不敢與人交往，甚至長(cháng)期脫離社會(huì )生活，無(wú)法工作。有的患者可同時(shí)伴有回避型人格障礙(avoidantpersonalitydisorder)。在離開(kāi)這些環(huán)境下可以完全沒(méi)有癥狀，只是在擔心會(huì )遇到害怕的社交場(chǎng)合(預期焦慮)，故多表現為不敢與人交往，甚至長(cháng)期脫離公共社會(huì )生活，嚴重者無(wú)法工作。發(fā)病多無(wú)明顯誘因，大多數患者(尤其是受教育程度較高者)經(jīng)恰當治療效果較好。

　　社交恐怖癥即害怕被否定評價(jià)，常常會(huì )因為患者不喜歡談?wù)撍麄兊暮ε露槐蝗藗兯R別。也可因醫師將其與害羞相混淆，或認為是繼發(fā)于抑郁或物質(zhì)依賴(lài)而不被識別。社交恐怖癥并不罕見(jiàn)，當有人說(shuō)“我看到人緊張”時(shí)即應考慮是否有社交恐怖癥。

　　(3)物體恐怖癥：又稱(chēng)單純恐怖癥或稱(chēng)單一恐怖癥、特殊恐怖癥(specialphobia)。其恐懼對象主要為某些特定的物體或情境。促發(fā)的情境很單一、很具體。這一綜合征也包含3個(gè)成分：預期焦慮，恐懼刺激引起的焦慮情緒，以及為了減輕焦慮采取的回避行為。這類(lèi)患者害怕的往往不是與這些物體接觸，而是擔心接觸之后會(huì )產(chǎn)生可怕后果。例如：患者不敢接觸尖銳物品，害怕會(huì )用這種物品傷害別人;不敢過(guò)橋，害怕橋會(huì )塌，掉到水里去，害怕各種小動(dòng)物會(huì )咬自己等。大多數患者認識到這些害怕是過(guò)分的，不合理的，實(shí)際上并沒(méi)有什么可怕，但卻無(wú)法控制自己的恐懼;即使向患者保證，仍不能減輕他們的害怕情緒。按照患者恐懼對象的特點(diǎn)，可分為以下幾種類(lèi)型：動(dòng)物恐怖：害怕蜘蛛、昆蟲(chóng)、老鼠等。自然環(huán)境恐怖：害怕雷電、登高、臨水、黑暗等。場(chǎng)所恐怖：害怕進(jìn)入汽車(chē)、電梯、飛機等封閉空間。血-傷害-注射恐怖：害怕看到流血、暴露的傷口和接受注射。尖銳鋒利的物品，如刀、剪、斧等;其他引起窒息、嘔吐或疾病的場(chǎng)所;害怕接觸特定疾病的病人或情景;進(jìn)食某些東西;出門(mén)找不到廁所，擔心會(huì )把糞便排在身上等。以上各種恐怖癥可以單獨出現，也可合并存在。雖然患者能認識到這些恐懼是過(guò)分的，不合理的，但卻無(wú)法控制;即使向患者保證，仍不能減輕他們的恐懼。導致功能損害的程度取決于患者回避恐懼情境的難易程度。一般在童年或成年早期就出現，如果不加以治療，可以持續數十年。有報道認為動(dòng)物恐怖癥常起病于童年，并可隨年齡增長(cháng)自行緩解。

　　還有其他恐怖癥和特定的恐怖癥。特定的恐怖癥的特征是對一種事物或情境有持續的、不合理的害怕和回避。引起特定恐怖癥的情境對象范圍非常小，這些情境可能對年幼的哺乳動(dòng)物曾經(jīng)有過(guò)一些保護功能。有兩組情境：一組是高處，密閉的空間，墜落平靜的水中，窒息和溺水。另一組是來(lái)自有毒昆蟲(chóng)、蛇和食肉動(dòng)物可能的傷害。每個(gè)人都會(huì )提防這些情境，但特定的恐怖癥患者會(huì )對這些情境產(chǎn)生預期焦慮，他們的恐懼與情境的危險不相稱(chēng)。對血液及損傷的恐懼是一個(gè)特例，有保護的功能。對飛行的恐懼是各種各樣的，需著(zhù)重詢(xún)問(wèn)最終的危險是什么。對飛行的恐懼可能因為是對高空或密閉空間的害怕;可能是廣場(chǎng)恐怖癥或社交恐怖癥的表現;或是對以往航空意外的條件反射性恐懼。每一種疾病的患者所恐懼的最終危險或理由是完全不同的。治療的重點(diǎn)取決于最終的恐懼原因是什么。

　　當特定的恐怖癥患者面臨恐懼情境，可能會(huì )有驚恐發(fā)作，或訴說(shuō)心率加快或心跳很重、震顫、虛脫或頭暈、呼吸困難、出汗。

　　根據恐懼情境的性質(zhì)和位置不同，焦慮的嚴重情況通常不同(如動(dòng)物的大小、動(dòng)物是否在活動(dòng)、離動(dòng)物的距離)。

　　通常特定的恐怖癥患者總是試圖盡可能回避恐懼情境，這種害怕和回避的程度妨礙了他們的生活或引起明顯苦惱。當不接觸或不想到恐懼情境時(shí)，則無(wú)焦慮。通常患者自己認為恐懼是不合理的或過(guò)分的。

　　二.診斷

　　本癥以恐怖為主要癥狀，根據臨床表現及特征，一般不難診斷。特定環(huán)境、特定物體或交往等，引起的強烈恐懼或緊張不安，因而極力回避。

　　1.廣場(chǎng)恐怖癥診斷以害怕單獨離家外出、到人多擁擠的場(chǎng)所，伴有預期焦慮和回避行為作為特征的一種恐怖障礙，可伴有或不伴驚恐發(fā)作。如害怕的場(chǎng)所僅限于社交場(chǎng)所，患者主要擔心自己的表情和行為舉止會(huì )被別人給予壞的評價(jià)時(shí)應診斷為社交恐怖癥。如害怕的場(chǎng)所只限于某一特定處境，則應考慮單純恐怖癥的診斷。害怕被污染而回避某些物體或場(chǎng)所，與強迫觀(guān)念有關(guān)者應診斷強迫癥。回避與既往嚴重精神創(chuàng )傷有關(guān)的場(chǎng)所，則應考慮創(chuàng )傷后應激障礙。兒童期害怕離開(kāi)家庭或親人，則應考慮離別焦慮障礙(separationanxietydisorders);拒絕上學(xué)則為學(xué)校恐怖癥(schoolphobia)。根據ICD-10，廣場(chǎng)恐怖癥的診斷條件：

　　(1)焦慮主要在(或僅在)至少下列兩種情境中發(fā)生：喧鬧擁擠的地方、公共場(chǎng)所、離家外出、單獨外出。

　　(2)明顯回避恐懼的情境。

　　2.社交恐怖癥診斷根據ICD-10，符合下列特征時(shí)可診斷為社交恐怖癥。

　　(1)在一個(gè)或較多的社交或操作情境中顯著(zhù)和持久地害怕被人審視，即害怕自己會(huì )有窘迫或丟臉的表現(包括表現出焦慮癥狀)。

　　(2)暴露于害怕的情境會(huì )引起焦慮，并可能導致驚恐發(fā)作。

　　(3)明知這種害怕是不合理和過(guò)分的。

　　(4)這種害怕導致在暴露于社交情境時(shí)出現明顯的痛苦，或導致回避社交情境。

　　3.物體恐怖癥診斷根據ICD-10，診斷特定的恐怖癥必須符合下列特征。

　　(1)對一種事物或情境有持續和不合理的擔心(排除由驚恐障礙、社交恐怖癥、廣場(chǎng)恐怖癥、強迫癥和創(chuàng )傷后應激障礙引起的恐懼)。

　　(2)當接觸恐懼情境時(shí)，即刻有焦慮反應。

　　(3)回避恐怖情境或在此情境中出現極度焦慮。

　　(4)恐懼、回避或痛苦妨礙了正常生活和社會(huì )活動(dòng)。

　　(5)自己認為這種擔心是不合理的或過(guò)分的。

　　（實(shí)習編輯：黃加振）