甲狀腺微小癌診治焦點(diǎn)及爭議

　　1988 年，世界衛生組織（WHO）在關(guān)于甲狀腺癌組織學(xué)分類(lèi)標準中將病灶最大徑≤1 cm 的甲狀腺癌定義為甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）。據報道，在美國1988-1989 年TMC 占全部甲狀腺乳頭狀癌僅25.0%，隨著(zhù)健康體檢的普及和檢查及診斷技術(shù)的進(jìn)步，2008-2009年該比例已升至39.0%。TMC 的規范化診治已成為臨床重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題。本文就其臨床診治中存在的焦點(diǎn)及爭議問(wèn)題進(jìn)行闡述。

　　1 過(guò)度診斷及治療

　　TMC 體積小，發(fā)病隱匿，大多無(wú)臨床癥狀，病情發(fā)展緩慢，常與其他甲狀腺疾病合并存在，可長(cháng)期處于一種無(wú)進(jìn)展的亞臨床狀態(tài)，甚至可伴隨終身而無(wú)臨床表現。但也有部分TMC 病人出現氣管、喉返神經(jīng)侵犯，頸側區淋巴結大范圍轉移甚至遠處轉移。目前，臨床診治的難點(diǎn)是無(wú)法在眾多的TMC 中區分亞臨床型與臨床型。因此，在國內當前的醫療環(huán)境下，絕大多數采取外科手術(shù)進(jìn)行治療。這導致部分病人存在過(guò)度診斷及治療。

　　Ito等最早提示了對低危的TMC 病人采取非手術(shù)的長(cháng)期觀(guān)察，其排除條件是：（1）淋巴結轉移。（2）遠處轉移。（3）有腺外侵犯癥狀，如聲帶麻痹。（4）細針穿刺細胞學(xué)檢查呈惡性程度較高。（5）隨訪(fǎng)期間出現疾病進(jìn)展（如腫塊直徑增大>3 mm）或出現異常腫大淋巴結。（6）腫瘤位于甲狀腺背側者。其進(jìn)行的另一項研究中隨訪(fǎng)1235 例TMC 病人，隨訪(fǎng)時(shí)間為60（18～227）個(gè)月，超聲檢查結果顯示，隨訪(fǎng)5年和10 年時(shí)腫瘤直徑增大>3 mm 者所占比例分別為5.0%和8.0%，淋巴結異常發(fā)生率分別為1.7%和3.8%。

　　同時(shí)，還觀(guān)察到，年齡<40 歲病人中出現臨床進(jìn)展者占8.9% ，而年齡>60 歲病人中僅為1.6%。在1235 例病人中191 例行手術(shù)治療，隨訪(fǎng)75（1～246）個(gè)月，僅1 例病人出現腫瘤復發(fā)。Sugitani等采用同樣方法研究230 例無(wú)癥狀TMC 病人，僅7.0%病人出現腫瘤增大，1.0%發(fā)生淋巴結轉移，術(shù)后隨訪(fǎng)5（1～12）年，無(wú)一例復發(fā)。

　　筆者認為，對上述研究結果須謹慎地采用。目前，國內外文獻均報道BRAFV600E突變可作為腫瘤侵襲性的標記物，故可在細針穿刺細胞學(xué)檢查時(shí)聯(lián)合檢測BRAFV600E；同時(shí)，建議國內有關(guān)學(xué)術(shù)組織制定統一的病人知情同意書(shū)，采用國內可行的觀(guān)察方法對部分低危TMC 病人行非手術(shù)觀(guān)察，取得經(jīng)驗后，再進(jìn)行推廣。

　　2 TMC 規范化治療

　　TMC 的治療以外科手術(shù)為主，其治療原則與甲狀腺癌一致。病灶位于一側時(shí)行單側腺葉+峽部切除術(shù)；病灶位于兩側則行全甲狀腺切除術(shù)；病灶位于峽部行擴大的峽部切除術(shù)。

　　筆者認為，一側腺葉發(fā)生多病灶病變時(shí)可行一側腺葉切除術(shù)。關(guān)于中央區淋巴結清掃，國內指南建議在有效保護喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的基礎上，常規清掃Ⅵ區淋巴結。美國甲狀腺協(xié)會(huì )（ATA）2015 年版指南仍提出對T1、T2 不行預防性中央區淋巴結清掃，認為預防性中央區淋巴結清掃并不改善存活率，但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。

　　ATA 指南制定組成員在與筆者討論時(shí)表示，因該指南是服務(wù)于全美各醫療機構，而美國甲狀腺腫瘤手術(shù)絕大多數是在基層醫院實(shí)施，手術(shù)技術(shù)熟練程度較低，故術(shù)后喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退發(fā)生率很高。我國也存在這種現象。

　　目前，美國部分大型醫院也在臨床實(shí)施預防性中央區淋巴結清掃，其中央區淋巴結轉移發(fā)生率與國內資料相仿。因此，須加大對基層醫院甲狀腺外科醫師的培養，鼓勵其進(jìn)行專(zhuān)科進(jìn)修，提高技術(shù)水平，更規范地治療TMC。對頸側區淋巴結轉移（cN1）的病人應常規行頸淋巴結清掃，而對頸淋巴結陰性（cN0）者不行預防性頸淋巴結清掃。

　　由于TMC 病灶體積小、進(jìn)展緩慢，所以各類(lèi)新的治療方法層出不窮，如無(wú)水酒精注射、經(jīng)皮射頻消融等。國內指南明確指出，不支持對惡性甲狀腺腫瘤行非手術(shù)治療。針對國內越來(lái)越多的采用非手術(shù)局部治療現象，臨床醫師須保持清醒的思考。國內外采用無(wú)水酒精注射或射頻消融治療的病例均為個(gè)案報告，至今無(wú)手術(shù)復發(fā)率、存活率的文獻報道。由于這些非手術(shù)局部治療方法無(wú)法處理中央區淋巴結轉移，這勢必將導致局部復發(fā)率升高。臨床醫師須非常謹慎、科學(xué)、合理地使用這些治療手段。

　　腔鏡手術(shù)治療TMC 已在全國較大醫院全面開(kāi)展。腔鏡手術(shù)可分為腔鏡輔助手術(shù)（Miccoli 術(shù)式）與完全腔鏡手術(shù)。在保證根治的前提下開(kāi)展微創(chuàng )美容手術(shù)完全符合當前社會(huì )需求。但是，如何達到與開(kāi)放手術(shù)一樣的療效，仍存在不少問(wèn)題亟待解決。

　　筆者認為，可采用Miccoli 術(shù)式行甲狀腺腺葉切除術(shù)+中央區淋巴結清掃，但如果實(shí)施頸側區淋巴結清掃，首先須有扎實(shí)的頭頸局部解剖基礎，其次要有豐富的開(kāi)放頸淋巴結清掃的臨床經(jīng)驗，由于切口小、操作不便、耗時(shí)費力，且術(shù)后留有瘢痕，故建議術(shù)者慎重對待。

　　對于完全腔鏡手術(shù)治療TMC，筆者認為，須嚴格掌握手術(shù)指征，術(shù)前充分知曉中央區及頸側區是否存在淋巴結轉移，如有轉移，須了解轉移的淋巴結是否外侵。

　　鑒于目前完全腔鏡手術(shù)器械的限制，對部分病人行中央區淋巴結清掃存在障礙，對已有外侵而須切除的淋巴結無(wú)法像開(kāi)放手術(shù)一樣精細地保留喉返神經(jīng)及氣管壁，對須行頸側區淋巴結清掃的病人，實(shí)施完全腔鏡手術(shù)可能導致腫瘤殘留，而對病人造成不必要的傷害。

　　筆者在臨床中曾遇見(jiàn)多例此類(lèi)病人。如果不重視手術(shù)指征，不經(jīng)認真培訓而盲目地進(jìn)行腔鏡甲狀腺手術(shù)，且術(shù)中沒(méi)有“無(wú)瘤”概念，那么，不但損害病人，同時(shí)也傷害了腔鏡甲狀腺外科多年來(lái)所積累的聲譽(yù)。

　　3 影響預后的幾個(gè)因素

　　除年齡和性別外，腫瘤大小、有無(wú)包膜外侵犯及多灶病變也是影響預后的幾個(gè)因素。

　　3.1 腫瘤大小

　　TMC 的大小是否為影響預后的因素至今仍有爭議。但有研究將微小癌最大徑0.5～1.0 cm 與<0.5 cm 病人分組比較，結果發(fā)現，前者淋巴結轉移發(fā)生率為59.0%，而后者為13.0%；前者甲狀腺包膜外侵犯發(fā)生率為10.0% ，而后者僅為3.0%。雖然單因素分析中腫瘤最大徑≥0.5 cm 的病人術(shù)后易復發(fā)，但多因素分析結果顯示腫瘤大小并非獨立影響預后因素。

　　3.2 包膜外侵犯

　　包膜外侵犯是影響甲狀腺癌預后的重要危險因素之一。TMC 中包膜外侵犯占2.0%～21.0%。根據外侵的程度，按TNM 分期應屬T3、T4a 或T4b，應根據分期進(jìn)行積極治療。

　　3.3 多灶病變

　　多灶病變往往會(huì )增加對側腺葉發(fā)生病變的風(fēng)險，也可能增加區域淋巴結轉移發(fā)生率，故對多灶TMC 病人的隨訪(fǎng)中須關(guān)注對側腺葉與頸側區淋巴結復發(fā)的危險。

　　TMC 檢出率越來(lái)越高，但其復發(fā)率、病死率較低，這使其診治存在較多爭議。為了最大限度地治愈病人，同時(shí)給病人最好的存活質(zhì)量，臨床有必要強調TMC 的規范化診治，以提高我國TMC 臨床診療水平。

　　教你辨別甲狀腺結節良惡性

　　與2009年ATA指南相比，2015版有了巨大的進(jìn)步，最為明顯的是提出了超聲的惡性風(fēng)險分層，將甲狀腺結節分為高度、中度、低度極、低度、良性這5個(gè)風(fēng)險分層。還提出了基于風(fēng)險分層的FNA決策。

　　超聲下惡性甲狀腺結節有哪些特征呢？最重要的是低回聲，因為無(wú)論是實(shí)性還是囊實(shí)性結節，這都是惡性結節的必備特征。其他特征還包括：邊界不規則（而非邊界不清）；微鈣化（敏感性不高，但特異性高）；縱橫比大于1；不完整環(huán)狀鈣化；腺體外的侵犯等。

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