當甲狀腺疾病來(lái)敲門(mén)

　　十月懷胎，是等待幸福來(lái)敲門(mén)的過(guò)程。但在此期間，常常會(huì )有些不速之客意外到訪(fǎng)，比如這位，不對，是這群……甲狀腺疾病。

　　妊娠期間可能發(fā)生的甲狀腺疾病多種多樣，從功能上可分為兩大類(lèi)：甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減）。本期重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)甲亢，甲減下期見(jiàn)。

　　妊娠期間的甲狀腺

　　進(jìn)入妊娠期后，甲狀腺都經(jīng)歷了哪些變化？

　　1. 甲狀腺體積增大

　　甲狀腺的主要功能是濃聚全身的碘元素、并將其加工為人體所必需的甲狀腺素。在妊娠狀態(tài)下，機體的基礎代謝率明顯升高，甲狀腺不得不加班工作、擴大產(chǎn)能，以滿(mǎn)足母親和胎兒的生理需求。這時(shí)，甲狀腺的體積會(huì )較懷孕前增大約 10%，如果此刻作為原料的碘元素供應不足，比如生活在缺碘地區的孕婦，甲狀腺體積會(huì )增大更多，達 20%～40%。

　　2. 甲狀腺素水平增高

　　除了形態(tài)上的改變，孕婦體內的激素水平也發(fā)生了很大變化。自懷孕一開(kāi)始，胎盤(pán)會(huì )合成大量的人絨毛膜促性腺激素（hCG），早孕試紙正是利用這個(gè)原理，通過(guò)檢驗尿中 hCG 含量來(lái)判斷是否懷孕的。而 hCG 的一個(gè)重要功能就是模擬促甲狀腺激素（TSH）的作用，刺激更多的甲狀腺素分泌。與此同時(shí)，在孕婦升高的雌激素的作用下，甲狀腺結合球蛋白（TBG）水平明顯增加，也會(huì )引起甲狀腺素水平增高。

　　妊娠期人體的變化

　　懷孕后尤其是在妊娠早期，機體可能出現的變化有：

　　甲狀腺輕度增大：肉眼常不可辨。

　　甲狀腺素水平升高：以 TT3、TT4 升高為主，FT3、FT4 早期輕度升高、中后期降低。

　　促甲狀腺激素（TSH）水平下降。

　　基礎代謝率升高：具體表現為皮溫升高、怕熱多汗、多食易饑、心率增快等。

　　GTH，不需要治療

　　相信很多朋友已經(jīng)看出來(lái)了，以上這些變化與「甲亢」非常類(lèi)似。甚至有少數（大約 1%～3%）孕婦表現十分明顯，會(huì )因「甲亢」而就診。

　　因此，醫生在臨床工作中，首先要做的，就是正確區分這是懷孕引發(fā)的生理性現象，還是疾病（如 Graves 病）所致的病理性「甲亢」。

　　前者的專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)叫做「妊娠期一過(guò)性甲亢綜合征（GTH）」，屬于生理變化，多在妊娠早期發(fā)生，癥狀一般不太嚴重，對孕婦、胎兒無(wú)太大影響，大多都能自行緩解，治療上以對癥處理為主，不需要應用抗甲狀腺藥物。

　　符合以下幾點(diǎn)的，很有可能是妊娠期一過(guò)性甲亢綜合征，千萬(wàn)不要急于用藥：

　　確診為「甲亢」：表現為 FT4、TT4 升高，TSH < 0.1 mIU/L；

　　妊娠前沒(méi)有甲亢病史；

　　甲狀腺自身抗體陰性；

　　沒(méi)有明顯的甲狀腺腫大、不合并甲狀腺眼病；

　　發(fā)生于妊娠早期，有時(shí)會(huì )合并劇吐，「甲亢」癥狀較輕微，并可隨妊娠進(jìn)展逐漸緩解。

　　GD，需要治療

　　不需要用藥時(shí)，千萬(wàn)別亂用藥。反過(guò)來(lái)也一樣，需要用藥時(shí)，千萬(wàn)不要固執地抵觸藥物，即使是在妊娠這個(gè)特殊時(shí)段。

　　引起妊娠期甲亢最常見(jiàn)的疾病是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves 病，GD），它在孕婦中的發(fā)病率高達 0.1%～1%，在中國這么高的人口基數下，患者數量絕對不是小數字。

　　1. 如果有以下特點(diǎn)，必須高度懷疑 GD 可能：

　　合并眼部癥狀，如浸潤性突眼。

　　存在彌漫性甲狀腺腫，伴局部血管雜音和震顫。

　　甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，特別是 TRAb，其敏感度高達 95%、特異度 99%。

　　2. 使用抗甲狀腺藥物的重要原因：

　　甲亢若不處理，會(huì )對孕婦、胎兒造成嚴重不良影響，比如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、心衰、胎兒生長(cháng)受限和發(fā)育異常等等。

　　藥物相對安全，雖然也存在一定風(fēng)險，但權衡利弊，利大于弊。

　　妊娠期甲亢怎么治？

　　目前，抗甲狀腺藥物主要有兩種：甲巰咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。

　　相比 MMI，PTU 有半衰期短、胎盤(pán)通過(guò)率低的優(yōu)點(diǎn)，對胎兒影響小，所以長(cháng)期以來(lái)醫生一直將 PTU 作為治療妊娠期甲亢的首選藥物。但是，近來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現，PTU 在治療過(guò)程中有可能引起肝細胞損害、血管炎等藥物副作用，而在這方面，MMI 又顯得安全得多。

　　綜合考慮下來(lái)，目前的用藥共識是這樣的，請甲亢的準媽媽們牢記：

　　懷孕前：選擇甲巰咪唑（MMI），一旦進(jìn)入備孕狀態(tài)，盡快換成丙硫氧嘧啶（PTU）。

　　妊娠初期：在妊娠 12 周之內，選擇丙硫氧嘧啶（PTU）。

　　妊娠中后期：停丙硫氧嘧啶（PTU），換用甲巰咪唑，二者切換比例為：100 mg PTU 約等于 10 mg MMI。

　　整個(gè)妊娠期間：為避免藥物對胎兒的影響，應采用最低藥物劑量，不要與甲狀腺素聯(lián)用，控制目標是使孕婦 FT4 接近或輕度高于正常值上限。

　　哺乳期：選擇甲巰咪唑（MMI），應分次服用，并選擇在寶寶剛吃完奶后服藥。特別強調：藥物對寶寶發(fā)育基本安全，母乳寶貴，請各位甲亢媽媽放心喂奶。

　　堅持復查，很重要

　　雖然準媽媽們已經(jīng)很辛苦，但如果罹患甲亢，為了自己和寶寶的健康與安全，還必須更不辭辛苦進(jìn)行規律的復查。一方面，需要監測藥物副作用；另一方面，作為準媽媽調整藥物的依據。

　　一般建議每 4 周檢查一次肝功能，視病情每 2～6 周復查 FT4、TSH。需注意的是：由于用藥后 FT4 改善快、TSH 改善慢，因此不能將 TSH 水平作為孕期調整用藥的觀(guān)察指標，但如果 TSH 已恢復正常，則提示藥物應該減量或停藥。

　　另外，還有個(gè)值得推薦的檢查指標：TRAb。它的意義在于：如果由陽(yáng)性轉陰性，意味著(zhù)可以中止藥物治療；如果一直保持高水平，從妊娠中期開(kāi)始就必須密切觀(guān)察胎兒情況，比如通過(guò)超聲檢查，監測胎心率、羊水量和胎兒甲狀腺腫，并且要在出生后進(jìn)行新生兒甲亢篩查。

　　手術(shù)治療甲亢后，會(huì )不會(huì )復發(fā)

　　1. 做了一次碘 131 治療，6 個(gè)月后復查，T3、T4 正常，TSH 0.01，脖子甲狀腺很小了，請問(wèn)是再做一次碘 131 治療嗎？還是吃藥控制合適？

　　建議做一個(gè)甲狀腺彩超看一下，甲狀腺的大小。如果甲狀腺在 I～II 度范圍內，可以隨訪(fǎng)。

　　目前甲狀腺功能處于亞臨床甲亢狀態(tài)，而碘 131 治療后的甲減發(fā)生率會(huì )逐年遞增。所以暫無(wú)需要再次碘 131 治療，亦不需要口服藥物，可以 1～3 個(gè)月后再復查甲功。主要是觀(guān)察 TSH 的變化，有上升趨勢即可。若無(wú)上升趨勢，可以考慮少量口服藥物治療。

　　2. 手術(shù)治療甲亢后，會(huì )不會(huì )復發(fā)？

　　甲亢手術(shù)治療一般是甲狀腺次全切，保留的甲狀腺組織如果剛好能夠滿(mǎn)足自身的需要，就會(huì )使甲狀腺功能恢復正常。保留的甲狀腺組織超過(guò)自身的需要就依然是甲亢，相反就會(huì )成為甲減。

　　由于甲亢絕大多數是自身免疫引起的，即使手術(shù)后甲狀腺功能恢復正常，還是會(huì )有復發(fā)的可能。所以有些醫院會(huì )直接采用甲狀腺全切，然后甲亢就不會(huì )復發(fā)了，直接成為甲減，終身服藥。

　　3. 孕期血檢結果提示 T4 超出參考值，其他指標正常，危險嗎？

　　妊娠期在雌激素的刺激下，甲狀腺素結合球蛋白產(chǎn)生會(huì )增加，一般從妊娠 6～8 周開(kāi)始，到 20 周達到頂峰，一直維持到分娩。而甲狀腺素結合球蛋白的增加同時(shí)會(huì )引起 TT4 濃度的增加，所以 TT4 不能反映妊娠期循環(huán)甲狀腺激素的確切水平。

　　妊娠期主要評估甲狀腺功能的是：FT4 和 TSH，而且妊娠早中晚期的參考值，以及每家醫院設定的參考值都是不一樣的。

　　另外，其他指標正常是單純的化驗單里的正常？還是醫院設定的妊娠期參考范圍里的正常？

　　因為很多醫院的化驗單里沒(méi)有專(zhuān)門(mén)標識妊娠期的參考范圍，但是妊娠期的參考值是與非妊娠期是不同的。不要誤認為沒(méi)有超出參考值的化驗結果就是正常的。

　　妊娠是一個(gè)特殊的時(shí)期，建議根據醫生的診斷進(jìn)行治療，并定期檢查。

　　4. 一個(gè)微鈣化 0.3 x 0.7 cm 的結節，癌癥可能性高嗎？

　　結節的癌癥風(fēng)險評估里包括微鈣化這一項，但是微鈣化不一定就是癌癥結節。建議結合甲狀腺彩超，甲狀腺功能綜合評估 ，對于直徑 > 1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲狀腺結節，應行甲狀腺核素顯像，甚至是細針穿刺取病理的檢查，明確其良惡性。

　　一般情況隨訪(fǎng)即可，隨訪(fǎng)中發(fā)現以下現象建議手術(shù)治療：

　　結節明顯生長(cháng)：結節體積增大 50％ 以上，或至少有 2 條徑線(xiàn)增加超過(guò) 20％，并且超過(guò) 2 mm。

　　伴有提示結節惡變的癥狀、體征：如聲音嘶啞、呼吸 / 吞咽困難、結節固定、頸部淋巴結腫大等。

　　5. 甲亢患者，藥物性甲減，減藥后又甲亢了，最近白天不出汗，夜間剛入睡時(shí)容易出汗，怎么辦？

　　如果出汗多的話(huà)，建議繼續復查甲功，調整抗甲狀腺藥物。可以引起藥物性甲減的話(huà)，可以說(shuō)明：

　　你的甲亢并不是很難控制，相比較而言你對甲狀腺藥物還是很敏感的。

　　說(shuō)明你沒(méi)有按時(shí)復診。建議你好好定期復查甲狀腺功能，按時(shí)調整藥物劑量。

　　不要怕麻煩，健康是自己的事情，堅持大概 2 年的時(shí)間看看能否治愈甲亢。如果甲亢治愈后還復發(fā)，建議碘 131 治療，當然碘 131 治療后可能會(huì )轉變?yōu)榧诇p，并終身服藥。

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