1.嚴格掌握甲狀腺結節外科治療的適應證

　　由中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )外科學(xué)分會(huì )內分泌外科學(xué)組、中國抗癌協(xié)會(huì )頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì )及中華醫學(xué)會(huì )核醫學(xué)分會(huì )于2012年制定的我國第1版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診療指南》中明確指出，甲狀腺良性結節手術(shù)適應證為：（1）出現與結節明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；（2）合并甲狀腺功能亢進(jìn)，內科治療無(wú)效者；（3）腫物位于胸骨后或縱隔內；（4）結節進(jìn)行性生長(cháng)，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀(guān)或思想顧慮過(guò)重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應證。該相對適應證系充分考慮我國目前整個(gè)醫療環(huán)境與實(shí)際情況而定。

　　目前，我國甲狀腺結節超聲檢查的普及和水平的提高使甲狀腺結節和甲狀腺癌的檢出率逐年上升；廣大基層醫院的超聲水平準確率不高及細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNA）沒(méi)有廣泛應用于臨床導致無(wú)法有效評估檢出結節的性質(zhì)；經(jīng)濟利益驅動(dòng)和病房周轉壓力致使手術(shù)指征被擴大化。有些醫院甲狀腺手術(shù)已經(jīng)成為縮短平均住院時(shí)間的重要手段。也有部分外科醫師為了練習手術(shù)技巧（包括腔鏡手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)）給許多良性無(wú)手術(shù)指征的病人實(shí)施手術(shù)，這導致甲狀腺結節病人過(guò)度檢查和過(guò)度手術(shù)的情況非常普遍。非必要的甲狀腺結節手術(shù)率顯著(zhù)升高，這不僅給病人帶來(lái)了不必要的損傷，可能導致或加重病人甲狀腺功能低下，而且造成了醫療資源的浪費。同時(shí)國內與之相關(guān)的醫療糾紛例數也呈逐年上升趨勢。在此，我們強調要重視甲狀腺結節的術(shù)前評估，嚴格掌握手術(shù)適應證，提高我國甲狀腺結節的治療水平。

　　2.如何避免良性甲狀腺結節的二次手術(shù)

　　甲狀腺結節可以單發(fā)也可以多發(fā)，病灶可以局限于一側也可發(fā)生在兩葉。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)常發(fā)現部分病人于首次術(shù)后若干年殘留的甲狀腺腫塊須再次手術(shù)。

　　如何避免二次手術(shù)的發(fā)生，主要決定于首次手術(shù)方式的選擇及術(shù)后的治療方式。目前常用的手術(shù)方式包括甲狀腺結節摘除術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺腺葉切除術(shù)、甲狀腺腺葉+對側部分切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)（切除范圍為一側腺葉，固有被膜外完整切除+峽部+對側絕大部分腺葉，僅保留對側及背側不超過(guò)10%體積的甲狀腺組織）和全甲狀腺切除術(shù)。臨床外科醫師為了避免發(fā)生喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷較傾向于應用甲狀腺部分切除術(shù)或一側腺葉+對側部分切除術(shù)。但如果沒(méi)有內科替代治療，殘留甲狀腺常發(fā)生結節復發(fā)，有些需要再次手術(shù)，這不但給病人帶來(lái)一定痛苦而且增加了手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥（尤其對大部腺葉切除術(shù)病人）。

　　筆者對甲狀腺結節的術(shù)式選擇，病灶位于一側葉行甲狀腺腺葉切除術(shù)，病灶位于兩側（均有手術(shù)適應證者）行近全甲或全甲狀腺切除術(shù)。對一側病變有手術(shù)適應證，而對側病變直徑＜1cm者行術(shù)中探查，如能觸及腫塊則行腫塊切除，如探查未發(fā)現腫塊（但超聲檢查往往發(fā)現結節）則隨訪(fǎng)觀(guān)察，為了減少促甲狀腺激素（TSH）對殘留甲狀腺的刺激，常給予左旋甲狀腺素片行替代療法，盡管采用積極的內科替代治療，仍會(huì )有少部分病人須二次手術(shù)，以上方法供讀者參考，也希望引起大家討論。

　　3.胸骨后結節性甲狀腺腫的外科處理

　　胸骨后甲狀腺腫指體積的50%以上位于胸廓人口以下的甲狀腺腫，占甲狀腺手術(shù)的1%——15%。由于胸骨后左側有主動(dòng)脈弓和左頸總動(dòng)脈阻擋，所以臨床右側胸骨后甲狀腺腫多于左側，手術(shù)治療是惟一有效的辦法。胸骨后結節性甲狀腺腫一般分為3型：Ⅰ型為不完全性胸骨后甲狀腺腫；Ⅱ型為完全性甲狀腺腫，Ⅰ型與Ⅱ型是由于甲狀腺自身重力、吞咽活動(dòng)和胸腔負壓共同作用，使其沿氣管前間隙下墜人胸腔，其血供來(lái)自于甲狀腺上下動(dòng)脈；Ⅲ型罕見(jiàn)，為胸骨后迷走甲狀腺，其血供大多來(lái)源于胸內血管，臨床實(shí)踐表明絕大多數Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲狀腺腫可通過(guò)頸部手術(shù)人路切除，僅少數Ⅰ型和Ⅱ型及小部分Ⅲ型要采用胸骨切開(kāi)人路或頸胸聯(lián)合人路切除。由于胸腔縱隔空間較大，胸骨后的甲狀腺腫生長(cháng)又往往較大，容易對周?chē)闹匾Y構如氣管、大血管產(chǎn)生擠壓。因此，經(jīng)頸人路切除胸骨后甲狀腺腫難度較大，具有豐富經(jīng)驗的專(zhuān)科醫師施行才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　筆者認為準確的術(shù)前評估，為病人選擇合適的手術(shù)方式是胸骨后甲狀腺腫切除的關(guān)鍵。其次術(shù)中盡可能減少腫瘤的出血也是重要手術(shù)步驟。因一旦出現難控制的出血往往給手術(shù)增加很大難度，甚至被迫劈胸后才能控制出血。還有一種極少見(jiàn)的甲狀腺腫類(lèi)型，即在縱隔內巨大腫塊旁寄生小的結節腫，它們之間以纖維條索聯(lián)接，手術(shù)時(shí)往往會(huì )遺漏在胸骨后。

　　筆者曾遇到1例胸骨后甲狀腺腫女性病人，術(shù)中完整切除了腫瘤，術(shù)后9個(gè)月CT復查見(jiàn)胸骨后又出現腫塊，經(jīng)再次頸部人路切除腫塊，術(shù)后病理檢查報告為“結節性甲狀腺腫”。我們認為由于腫瘤間以纖維條索聯(lián)接，第一次手術(shù)時(shí)往往從胸腔提出腫瘤時(shí)緊貼腫瘤切除病灶，使寄生的腫塊遺漏在胸內，而遺漏縱隔內的腫瘤通過(guò)擠壓進(jìn)人原發(fā)腫瘤切除時(shí)留下的間隙，經(jīng)增強CT復查而發(fā)現腫瘤，此病例教訓供大家吸取。