為什么甲亢和甲減可以用同一種藥治療

　　L-T4主要用于治療甲減

　　左甲狀腺素片可以簡(jiǎn)寫(xiě)為L(cháng)-T4。其中，L-代表「左甲狀腺素片」中的「左」，T4則代表「左甲狀腺素片」中的「甲狀腺素」。

　　大家是不是覺(jué)得T4特別眼熟？沒(méi)錯，甲狀腺功能化驗單上就有T4這個(gè)項目。

　　T3、T4都是由甲狀腺合成并釋放到血液中。通過(guò)檢測T3、T4可以判斷有沒(méi)有甲亢或甲減。

　　那么左甲狀腺素片L-T4和人體自己合成的T4有什么不同嗎？答案是，沒(méi)有不同。

　　L-T4完全可以代替T4在人體中發(fā)揮作用，而且L-T4還可以在體內轉化成T3而發(fā)揮作用。

　　我們知道，甲減就是因為甲狀腺自己合成的T3、T4不足造成的。通過(guò)服用L-T4，就可以補足身體所缺的T3、T4，甲減就治好了。

　　不過(guò)，左甲狀腺素片L-T4的應用并不止于甲減。

　　L-T4還可以用于甲亢的輔助治療

　　說(shuō)到這里大家可能會(huì )感到奇怪，甲亢正好與甲減相反，是由于甲狀腺合成的T3、T4過(guò)多導致的。為什么甲亢也需要補充L-T4呢？

　　這里有一點(diǎn)需要強調：甲亢病人不能單獨使用L-T4一種藥物，但可以在抗甲亢藥物（如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶）的基礎上加用L-T4以作為輔助治療。

　　從這一點(diǎn)可以看出，L-T4并不是用來(lái)給甲亢患者補充T4、T3用的，而是用來(lái)起到一些特殊的輔助作用。

　　哪些甲亢患者需要加用L-T4？

　　1.單用抗甲亢藥物不能控制病情的甲亢患者

　　可能有這樣的甲亢患者：抗甲亢藥物稍微增加一點(diǎn)，就會(huì )變成甲減狀態(tài)；抗甲亢藥物稍微減少一點(diǎn)，就會(huì )變成甲亢狀態(tài)。抗甲亢藥物劑量非常難調整。

　　這時(shí)候就可以加用L-T4一起治療，以使甲狀腺激素的水平更加平穩。

　　2.伴有突眼或明顯甲狀腺腫大的甲亢患者

　　甲亢突眼、甲狀腺腫大和TSH的刺激有關(guān)。

　　本來(lái)，甲亢患者體內的TSH水平很低（甲亢的朋友看看自己的甲功化驗單就知道了），但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的抗甲亢治療，TSH會(huì )逐漸升高恢復正常水平。

　　這時(shí)候，可能就會(huì )出現突眼、甲狀腺腫病情加重。

　　而L-T4有抑制TSH的作用，所以可以用來(lái)緩解突眼和甲狀腺腫。

　　3.抗甲亢治療中將要出現甲減的患者

　　有些甲亢患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的抗甲亢藥物治療，TSH、T3、T4會(huì )很快恢復正常，但甲亢自身抗體TRAb卻沒(méi)有明顯下降，就像本文開(kāi)篇提到的張女士。

　　TRAb沒(méi)有下降，提示甲亢還沒(méi)控制好。但如果再不減少抗甲亢藥物的劑量，患者很容易變成甲減的狀態(tài)。此時(shí)，可以加用L-T4，有助于在保證甲功正常的前提下，降低TRAb的水平。

　　4.患有甲亢的孕婦不要加用L-T4

　　不過(guò)，有一種甲亢患者不適合加用L-T4，那就是孕期甲亢。

　　因為加用L-T4后會(huì )增加抗甲亢藥物的使用劑量，大劑量的抗甲亢藥物會(huì )透過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒的甲狀腺功能。

　　L-T4還用于甲狀腺癌術(shù)后的病人

　　L-T4可以抑制甲狀腺癌復發(fā)、轉移。

　　因為癌癥的復發(fā)、轉移和TSH的刺激作用有一定關(guān)系，而前面我們已經(jīng)提到L-T4可以抑制TSH的水平。

　　所以甲狀腺癌術(shù)后的患者會(huì )服用L-T4把TSH壓制在一個(gè)比較低的水平，達到一種接近于甲亢的狀態(tài)（醫學(xué)上稱(chēng)為「亞臨床甲亢」）。

　　至于具體要把TSH控制在什么數值，就要咨詢(xún)主刀醫生了。醫生會(huì )根據癌癥的惡性程度和患者的身體狀況制定一個(gè)個(gè)體化的數值。

　　L-T4用于甲狀腺結節療效不理想

　　除此之外，L-T4也被用于縮小甲狀腺結節，即TSH抑制療法，但療效并不理想，所以臨床上并沒(méi)有廣泛應用。

　　正確服用L-T4

　　大家有沒(méi)有發(fā)現，L-T4的應用簡(jiǎn)直覆蓋了各種甲狀腺疾病的治療，所以很多人都需要用到L-T4。

　　甲亢治療的三個(gè)細節，你注意到了嗎

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢，是指血液中的甲狀腺激素過(guò)多引起的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現的一組臨床綜合征，是臨床上的一種常見(jiàn)病，我國發(fā)病率約為1.2%。

　　目前甲亢主要有三種治療方法，包括抗甲狀腺藥物（ATD）治療、核醫學(xué)科131I治療、外科手術(shù)治療。

　　以上這些知識都是大家再熟悉不過(guò)的知識，在這里也不再做過(guò)多的闡述，下面來(lái)談?wù)劶卓褐委煹囊恍?ldquo;細節”，看看大家平時(shí)有沒(méi)有認真想到過(guò)這些問(wèn)題？

　　1、甲亢產(chǎn)生的原因明明是甲狀腺激素分泌過(guò)多，碘又是合成甲狀腺激素的原料，為什么又可以用碘劑治療甲亢呢？

　　碘是合成甲狀腺激素的原料，臨床上常用小劑量碘預防缺碘性甲狀腺腫。

　　大劑量碘可抑制甲狀腺球蛋白的水解，減少甲狀腺激素釋放入血中的量；另外還可抑制甲狀腺內碘的有機化，但作用短暫；同時(shí)血液中碘過(guò)多通過(guò)負反饋作用抑制TSH（促甲狀腺激素）的釋放，導致甲狀腺腺體血液供應減少，甲狀腺組織退化，甲狀腺激素釋放減少，甲狀腺萎縮變硬。故而產(chǎn)生抗甲狀腺作用。

　　因此臨床上主要用大劑量碘治療甲狀腺危象和甲亢患者術(shù)前準備。

　　2、抗甲狀腺的藥物常用的有硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)兩類(lèi)，硫脲類(lèi)主要是丙硫氧嘧啶（PTU），咪唑類(lèi)主要是甲巰咪唑（MMI）。為什么在臨床上用的較普遍的是甲巰咪唑片，而不是丙硫氧嘧啶？

　　不知大家平時(shí)都注意到這個(gè)問(wèn)題沒(méi)？無(wú)論是內分泌科醫師在自己科室開(kāi)藥還是其它科室會(huì )診，都會(huì )優(yōu)先考慮甲巰咪唑。這可能已經(jīng)成了臨床上的共識，那究竟是為什么呢？

　　這背后當然是有原因的，首先是服藥方便性的問(wèn)題，甲巰咪唑血漿半衰期長(cháng)，每天口服一次即可，而丙硫氧嘧啶血漿半衰期短，要保持有效血液濃度必須口服2-3次；更重要的原因是丙硫氧嘧啶的肝臟毒性大于甲巰咪唑，更有報道指出丙硫氧嘧啶可引起暴發(fā)性肝壞死，是藥物致肝臟衰竭的第三大原因，但需注意的是甲巰咪唑出現肝損傷時(shí)間早于丙硫氧嘧啶[1]。

　　另外，甲狀腺功能亢進(jìn)癥一般認為是一種免疫性疾病，甲巰咪唑比丙基硫氧嘧啶更具有改善患者免疫異常的作用丙硫氧嘧啶[2-3]。

　　但需指出的是妊娠1-3個(gè)月、甲狀腺危象選擇丙硫氧嘧啶。

　　首先，甲巰咪唑更容易通過(guò)胎盤(pán)屏障，并且胎兒血液中的濃度與母親血清中的濃度相等，可能會(huì )有致胎兒發(fā)育畸形的風(fēng)險，主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形，所以在懷孕前和妊娠早期優(yōu)先選擇丙硫氧嘧啶，避免使用甲巰咪唑。

　　而治療甲狀腺危象首選丙硫氧嘧啶是因為丙硫氧嘧啶起效快，能抑制外周組織T4轉化為T(mén)3，使血清中活性較強的T3含量較快降低，很快控制甲狀腺危象的癥狀。

　　3、抗甲狀腺藥物治療甲亢為什么起效作用慢？為什么用藥后甲狀腺腺體反而增大？

　　這是因為抗甲狀腺藥物主要是抑制甲狀腺激素的合成，而對血液中已經(jīng)合成的甲狀腺激素無(wú)作用，大約需用藥一周才會(huì )緩解患者的癥狀，故起效慢。

　　用藥后血液中甲狀腺激素水平減少，刺激TSH（促甲狀腺激素）大量分泌，進(jìn)而引起甲狀腺腺體代償性增生，故甲狀腺腺體反而增大。

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