在老齡化人群中，椎間盤(pán)退變，小關(guān)節突關(guān)節炎，伴有脂肪浸潤的椎旁肌營(yíng)養不良，絕經(jīng)后韌帶松弛和骨質(zhì)減少都是可能導致ASD的因素。脊柱畸形造成的脊柱生理形態(tài)破壞與失平衡將逐漸導致肌肉疲勞引起的疼痛感與功能損傷。目前通過(guò)手術(shù)治療可以顯著(zhù)改善脊柱三維排列，改善患者神經(jīng)功能和健康相關(guān)生活質(zhì)量。近日發(fā)表的一篇有關(guān)成人脊柱畸形的綜述中，作者對成人脊柱側凸的各種癥狀及其來(lái)源進(jìn)行了論述，并對近年來(lái)在成人脊柱側凸手術(shù)治療中逐漸占據一席之地的微創(chuàng )手術(shù)(MIS)進(jìn)行概述。最后，對手術(shù)治療術(shù)后出現的不融合與PJK并發(fā)癥以及避免策略進(jìn)行總結。

脊柱形態(tài)與癥狀來(lái)源

成人脊柱側凸通常與腰椎前凸的丟失與胸腰交界處的后凸畸形有關(guān)，從而導致軀干前傾造成失平衡，此時(shí)人體往往會(huì )通過(guò)骨盆的后傾和膝關(guān)節的屈曲進(jìn)行代償。不斷進(jìn)展矢狀面畸形最終會(huì )影響患者的健康相關(guān)的生活質(zhì)量(HRQoL)。同時(shí)，由于椎旁肌的能量消耗增加以抵消身體前傾所造成的失平衡，從而導致腰背痛，肌肉勞損和活動(dòng)功能障礙。

成人脊柱側凸畸形與后凸畸形

成人脊柱側凸的腰椎退行性改變也可能會(huì )導致椎管或椎間孔的狹窄。超過(guò)90%出現神經(jīng)根疼痛的患者在MRI或CT上出現椎間孔或側隱窩狹窄，并且通常位于椎間隙出現旋轉和半脫位的節段。Gardner等在其文獻報道中對側向半脫位引起的狹窄提出了兩種模式：開(kāi)放性半脫位與閉合性半脫位。在開(kāi)放性半脫位中，椎間隙在凸側的張開(kāi)使椎間盤(pán)在對側突出，這種模式導致對側(即凹側)的側隱窩和椎間孔出現狹窄。

在閉合性半脫位時(shí)，椎間盤(pán)朝側向移位側突出，而導致同側側隱窩與椎間孔出現狹窄。筆者認為，充分理解成人脊柱畸形的各種癥狀的發(fā)病機制，將有助于更好的識別成人脊柱畸形患者的癥狀來(lái)源，確認疾病的責任病灶，從疾病根源處解決患者的訴求。盡可能用最小的手術(shù)實(shí)現最大的癥狀緩解與功能改善，避免擴大手術(shù)范圍而破壞脊柱的生理狀態(tài)，導致翻修手術(shù)一而再再而三的發(fā)生。

(A)腰椎X線(xiàn)片顯示椎體在L1-L2處旋轉，椎間盤(pán)向凹側突出，在L2-L3處出現側向半脫位，椎間盤(pán)向凸側突出；星號表示狹窄部位

(B)軸向MRI顯示L2–L3處的凸側椎間孔狹窄，形成開(kāi)放性半脫位

(C)L1–L2處的凹側椎間孔狹窄，形成閉合性半脫位。

微創(chuàng )治療占據一席之地

在過(guò)去的十年中，微創(chuàng )MIS技術(shù)治療ASD已取得了重大進(jìn)展。微創(chuàng )手術(shù)方式通常是通過(guò)前路腹膜后入路椎間融合器植入與后路經(jīng)皮內固定相結合實(shí)現手術(shù)減壓、固定及融合的目標。這種手術(shù)方式更適用于輕度到中度的ASD患者，此類(lèi)患者多表現為有限節段的腰椎退行性改變和較好的彎曲柔韌性。對于MIS手術(shù)，單或雙節段的退變?yōu)镸IS治療的良好手術(shù)指征，此時(shí)進(jìn)行早期干預能夠防止彎曲進(jìn)一步的發(fā)展。目前已存在較多的文獻表明通過(guò)MIS技術(shù)能夠有效地矯正腰椎畸形，并且可以改善腰背痛以及神經(jīng)根性疼痛。

Phan等對MIS技術(shù)治療ASD患者進(jìn)行薈萃分析后提出MIS技術(shù)的遠期融合率滿(mǎn)意且并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。Kanter等在其對MIS技術(shù)治療ADS患者的綜述中表明MIS技術(shù)在帶來(lái)滿(mǎn)意療效的同時(shí)能夠降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。但是因其矯形能力有限，不建議將其應用于嚴重畸形的病例。

MIS技術(shù)通過(guò)結合后路經(jīng)皮內固定和側前路椎間融合器，使椎體獲得重新排列，并對椎間孔狹窄進(jìn)行間接減壓。矢狀面畸形矯正主要依靠前柱椎間隙的復位以及矢狀面的腰椎前凸的恢復實(shí)現，即切除退變的椎間盤(pán)和前縱韌帶以及椎間融合器的植入后節段性椎間隙高度的增加。而由椎體間隙不對稱(chēng)造成的冠狀面畸形也可以通過(guò)椎間融合器的植入來(lái)矯正，從而使椎體終板重獲平行矯正冠狀面側凸。

椎間隙高度的增加與腰椎前凸的恢復使椎管與神經(jīng)根管的骨性結構與軟組織結構都實(shí)現了一定程度的撐開(kāi)作用，從而對椎管狹窄起到了間接減壓的作用。這種間接的前路減壓技術(shù)可以解決開(kāi)放性和封閉性半脫位，而無(wú)需對椎管進(jìn)行侵入性操作。

當然，MIS的局限性仍然是存在的。ISSG國際脊柱研究學(xué)組認為MIS技術(shù)仍然存在所謂的“天花板效應”以下情況不建議微創(chuàng )手術(shù)PI-LL>20°，SVA>9.5cm，PT>30°。嚴重的矢狀面與冠狀面畸形與失衡，僵硬性畸形或椎間已出現融合應通過(guò)后路開(kāi)放手術(shù)解決。Mummaneni等將這一流程進(jìn)行了細化，綜合癥狀來(lái)源、冠狀面和矢狀面曲度、椎間盤(pán)退變程度因素將ADS分為6級。認定1-4級建議行微創(chuàng )手術(shù)，5-6級建議開(kāi)放手術(shù)治療。ISSG國際脊柱研究學(xué)組也曾提出基于影像特點(diǎn)的ADS患者手術(shù)方式的選擇流程，并在2019年出版了最新修訂的手術(shù)方式選擇流程圖。

機械并發(fā)癥仍是挑戰

在過(guò)去十年中，人口老齡化所帶來(lái)的是ASD手術(shù)數量的逐年增加，但并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高。據文獻報道，術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率在1年隨訪(fǎng)時(shí)為13%，而在5年隨訪(fǎng)時(shí)增高為30%。因此，作者在文中強調必須進(jìn)行準確的風(fēng)險評估包括患者的健康狀態(tài)、合并癥和脊柱畸形和術(shù)前計劃，以避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生以及多次翻修手術(shù)的不良臨床結果。在這其中，機械并發(fā)癥是再手術(shù)的主要原因，其占比在30%至40%之間。在本篇綜述中，作者主要介紹了脊柱的不愈合和內固定棒斷裂，以及近端交界性后凸(PJK)。