1.大家好，我是來(lái)自河南省洛陽(yáng)正骨醫院（河南省骨科醫院）的蔡鴻敏醫生，很高興有機會(huì )能在這里跟大家分享和學(xué)習骨盆損傷治療方面的內容。大家可能都聽(tīng)說(shuō)過(guò)骨盆髖臼創(chuàng )傷的診療是創(chuàng )傷骨科的明珠，骨盆髖臼手術(shù)是創(chuàng )傷骨科的金字塔尖這樣的說(shuō)法。這些話(huà)很有道理，但也有聳人聽(tīng)聞的意味。我不想讓大家望而卻步，所以定了這樣一個(gè)不是那么“科技性”的題目來(lái)鼓舞士氣，也用來(lái)自勉！我們能精準置入骶髂螺釘！

2.骶髂螺釘經(jīng)皮置入手術(shù)確實(shí)是一項了不起的技術(shù)，它的出現將骨盆環(huán)損傷的治療引入微創(chuàng )時(shí)代，它是創(chuàng )傷骨科的一張名片，創(chuàng )傷骨科醫師的一把利器。我今天和大家一同學(xué)習如何擁有這張名片和這把利器。

3.咱們一同學(xué)習的內容包括骶髂螺釘相關(guān)的歷史和英雄人物、適應癥、功能形式、基礎知識、陷阱及置入技術(shù)等等。

4.1980年以前，骨盆后環(huán)損傷的治療處于一個(gè)在黑暗中努力摸索的年代，充滿(mǎn)了機遇和挑戰。開(kāi)放入路結合紛繁復雜的固定方式是那個(gè)時(shí)代的特色，然而并沒(méi)有帶來(lái)令人欣喜的效果。

5.正所謂“亂世出英雄”，骶髂螺釘置入技術(shù)領(lǐng)域真是“英雄輩出”！第一個(gè)站出來(lái)做出改變的人是EmileLetournel。他化繁為簡(jiǎn)，將繁雜的骨盆后環(huán)固定形式簡(jiǎn)化成骶髂螺釘，但仍借助于俯臥位開(kāi)放入路。這一點(diǎn)，我沒(méi)有直接證據，但后面有強有力的間接證據證明EmileLetournel是骶髂螺釘史上第一人。

6.EmileLetournel的學(xué)生——JoelMatta——出于對髖臼骨折診療的濃厚興趣而于1981年前往巴黎跟隨EmileLetournel深造。在后來(lái)的一次對EmileLetournel紀念性的采訪(fǎng)中，JoelMatta透露EmileLetournel曾給他口口相傳了骶髂螺釘的開(kāi)放置入技術(shù)（這篇訪(fǎng)文我全文翻譯并推送到“骨盆與髖臼微創(chuàng )學(xué)術(shù)”微信公眾號上，感興趣的朋友可以前往查閱）。1989年，JoelMatta在世界范圍內首先將此技術(shù)的應用情況發(fā)表到ClinOrthop上。他于1996年又發(fā)表了一篇類(lèi)似文章。

7.盡管JoelMatta聲稱(chēng)他首先發(fā)表的技術(shù)試圖閉合置入骶髂螺釘固定骨盆后環(huán)，但他文章中所講述的卻是徹底的俯臥位開(kāi)放置入技術(shù)。這是文章里的開(kāi)放復位技術(shù)和固定效果圖片。

8.文中對置入技術(shù)的描述僅寥寥數語(yǔ)，就是藍色陰影部分。翻譯過(guò)來(lái)就是，俯臥位，切開(kāi)復位，骶1椎體內置入兩枚6.5mm短螺紋空心釘固定骶髂關(guān)節，透視骨盆正位及出入口位片確定螺釘位置，螺釘在出口位像上介于骶1骶前孔和骶骨翼斜坡之間，入口位像上在骶椎前緣和椎管之間。相當地籠統，現在看來(lái)也相當地缺乏精準性和安全性。后面很大的篇幅都在強調器械和手感（震蕩鉆的活塞運動(dòng)+感知鉆頭鉆透3而非4層皮質(zhì)）對確定螺釘安全置入的重要性，就是紅線(xiàn)標注的內容。

9.和JoelMatta幾乎同期發(fā)表骶髂螺釘置入技術(shù)的還有MarvinTile。也是俯臥位，開(kāi)放置入，過(guò)程和上面講的如出一轍。我暫時(shí)還沒(méi)有找到他和EmileLetournel及JoelMatta之間有無(wú)關(guān)聯(lián)的資料。大家如感興趣的話(huà)可以查一下看看。

10.但是，在MarvinTile的這篇奠定他在骨盆損傷診療領(lǐng)域大師地位的文章中竟然沒(méi)有展開(kāi)講述骶髂螺釘的置入過(guò)程。

11.我們僅能從他的第三版《骨盆與髖臼骨折》這本書(shū)里找到一些證據。

12.但是，真正奠定當今骶髂螺釘經(jīng)皮置入技術(shù)的人是MiltonLee(Chip)RouttJr，是他把這項技術(shù)發(fā)展、完善并推廣成現在的樣子的。他在1993年將原有的俯臥位開(kāi)放置入技術(shù)“顛覆性地”轉變?yōu)檠雠P位經(jīng)皮置入技術(shù)，“神來(lái)之筆式地”引入了“標準骶骨側位像”，結合骨盆出入口位像，詳盡地講解了置入步驟，真正開(kāi)啟了骨盆后環(huán)損傷的微創(chuàng )治療時(shí)代。

13.這是文章中置入技術(shù)的圖片，經(jīng)皮微創(chuàng )，千真萬(wàn)確。

14.第一個(gè)吃螃蟹的人總會(huì )有雙重體驗，Routt確實(shí)也有慘痛的失敗病例，螺釘的“in-out-in”導致血管神經(jīng)損傷。

15.文章也對這種挫敗的原因進(jìn)行了淺析，真是難能可貴！

16.這個(gè)時(shí)候，我們不得不講一下JoelMatta和MiltonLeeRoutt之間的一件趣事。我做了一個(gè)簡(jiǎn)單的推想，未必準確，大家權作參考：Matta比Routt早入行10來(lái)年，是當時(shí)該領(lǐng)域的“學(xué)霸”或者“權威”，后者是個(gè)剛入職不久的“菜鳥(niǎo)”。結果，在得知Routt發(fā)表了那篇“顛覆性”的文章后，Matta公開(kāi)致信JOT雜志編輯部，表達了一個(gè)業(yè)界“權威”對一個(gè)“新面孔”的“忠告”。內容大致是：眾所周知，我們首先發(fā)表的這項技術(shù)；我很高興你們進(jìn)一步驗證了它的安全性及有效性，但是，我對你們這種完全依賴(lài)透視而不假借操作手感來(lái)評判骶髂螺釘位置的做法表示擔憂(yōu)；正如我們所提倡的，操作手感可以很大程度上幫助我們確定螺釘完全位于骨內；另外，你們的仰臥位置釘技術(shù)存在安全陰患，一是難以調整導針由尾端背外側向頭端腹內側的指向，二是空心工具系統缺失手感，最終導致容易出現螺釘的“in-out-in”。

17.這是公開(kāi)信的全文，有興趣的話(huà)大家可以閱讀一下。說(shuō)實(shí)在的，Matta跟Routt進(jìn)行私人交流會(huì )更合適些，更能表現出他對新一代醫生成長(cháng)的關(guān)切和教誨，而不會(huì )顯現絲毫武斷的權威甚至成為技術(shù)進(jìn)步道路上的頑固保守派。

18.然而接下來(lái)，我們會(huì )看到Routt的眼光獨具和堅毅頑強。Routt對上面發(fā)生的事情不以為意，繼續在自己認為正確的事情上下苦功夫。為了解決螺釘“in-out-in”的問(wèn)題，他做了客觀(guān)的解剖學(xué)而非主管的手感的研究，學(xué)EmileLetournel研究髖臼解剖的方法，用鉗線(xiàn)標記骶髂關(guān)節兩側相鄰的骨質(zhì)并研究標準骶骨側位像上的表現，發(fā)現了眾所周知的髂骨皮質(zhì)密度線(xiàn)（iliaccorticaldensity，ICD），從此，骶髂螺釘有了明確的頭端腹側界限，而完美解決了“in-out-in”的難題，使得仰臥位經(jīng)皮微創(chuàng )置入骶髂螺釘的手術(shù)安全性有了質(zhì)的提升。他于1996年將研究結果發(fā)表在JOT上。

19.上述研究也開(kāi)創(chuàng )性地提出了骶骨變異的概念，總結了骶骨變異的幾個(gè)形態(tài)學(xué)特征：骶骨翼斜坡陡峭，骶1椎體位置高到幾乎與髂骨翼平齊，骶髂關(guān)節不平整的“溝中舌”（tongueingroove）。

20.這是文章中表明骶骨翼斜坡和ICD關(guān)系的圖片。

21.2009年，Routt又進(jìn)一步開(kāi)創(chuàng )性地研究了骶神經(jīng)根管的影像解剖，文章發(fā)表在JOT上。從此，骶髂螺釘有了明確的尾端背側界限，置釘技術(shù)得以完善。

22.這是文章中的圖片。我們可以看到骶神經(jīng)根管在骨盆出入口位上的髖人字石膏樣外觀(guān)以及在標準骶骨側位像上的走形特征。但是我們也能看到該研究的不足，他用的是灌注了造影劑的輸液器針頭的膠管，所以根本無(wú)法顯示骶神經(jīng)根管的真實(shí)形態(tài)。我們用現代影像技術(shù)及醫學(xué)軟件為大家呈現了骶神經(jīng)根管的真實(shí)面貌。

23.這里我們要講一下Routt的完善的置釘步驟：標準骶骨側位像確立骶髂螺釘導針進(jìn)針點(diǎn)，骨盆出入口位像調整導針指向；導針尖在骨盆出入口位像上行進(jìn)至骶神經(jīng)根管外緣時(shí)停住，轉透標準骶骨側位像并確認其位于骶神經(jīng)根管腹側和骶骨翼斜坡背側，然后再透視骨盆出入口位像引導導針入位；如置入橫貫骶髂螺釘（transiliac-transsacralscrew）時(shí)，導針尖行進(jìn)至骶神經(jīng)根管內緣時(shí)仍需轉透標準骶骨側位像重復上述確認程序。

24.2010年，Routt對大家關(guān)心的變異型上骶段進(jìn)行了影像解剖學(xué)研究，明確指出所有變異的上骶段都可置入骶髂螺釘，其骶2骶段的骨性通道通常比正常型上骶段的要大，我們可以置入骶2骶髂螺釘。

25.2011年，Routt敘述了橫斷骶髂螺釘置入技術(shù)在骨盆后環(huán)損傷治療中的應用。JoelMatta比他早，但沒(méi)他詳盡。

26.同年，Routt又發(fā)表了比較顛覆性的研究結果，告訴大家骨盆出入口位兩像之間并非正交關(guān)系，為我們調整導針指向指點(diǎn)了迷津。

27.2012年，Routt系統地描述了變異型上骶段的影像學(xué)表現及其對置入骶髂螺釘的意義。

28.總共有6種X線(xiàn)片（骶1椎體位置與髂嵴等高，骶1骶前孔大而不規則，骶1/2間有殘存的椎間盤(pán)，骶骨翼殘存乳突體，骶骨翼斜坡陡峭，骶骨翼斜坡壓跡）和1種CT表現【溝中舌（tongueingroove）】。

29.2015年，Routt教我們如何用術(shù)前CT直接測算術(shù)中所需的骨盆出入口位透視角度，從而提高手術(shù)效率。

30.2018年，Routt放了一個(gè)震撼了我們所有人的“大招”，他開(kāi)始搞骶3骶髂螺釘啦！！！

31.這是一個(gè)右側骶骨翼壓縮骨折合并左側骶髂關(guān)節前間隙輕度張開(kāi)的骨盆損傷病例，也就是所謂的“風(fēng)吹”（wind-blow）損傷，分型診斷是Young-BurgessLC-III/OTA-61B3.2。置入雙側各一枚骶1骶髂螺釘、一枚骶2骶髂螺釘和髖臼頂骨盆外固定架，我們都會(huì )覺(jué)得有過(guò)度手術(shù)之嫌了，他老人家居然還搞了一枚骶3骶髂螺釘進(jìn)去。過(guò)分不過(guò)分，大家議論之余交給歷史做公證的評判！希望這不是“技窮”的前兆！

32.那么，骶髂螺釘置入技術(shù)發(fā)展的將來(lái)還會(huì )不會(huì )出現這樣的英雄人物，誰(shuí)會(huì )成為后來(lái)者呢？我們拭目以待！

33.骶髂螺釘的適應證：第一個(gè)是骶髂關(guān)節脫位。

34.再者是骶髂關(guān)節骨折脫位，其實(shí)這個(gè)說(shuō)法很籠統，也不準確，還應該細分為經(jīng)髂骨、經(jīng)骶骨以及經(jīng)髂骨和經(jīng)骶骨的骶髂關(guān)節骨折脫位。

35.還有一個(gè)主要的適應證是骶骨骨折。

36.最后，還有一個(gè)不常見(jiàn)的適應證，就是脊柱骨盆分離。

37.骶髂螺釘的不同適應證要求它有不同的功能或作用方式，一是拉力螺釘加壓固定，二是位置螺釘維持骨折位置。

38.接下來(lái)，我們再來(lái)學(xué)習一下骶髂螺釘置入手術(shù)所需要掌握的基礎知識。因為骶骨是置釘的核心目標，所以和它相關(guān)的骨性影像解剖標志是重中之重。

39.首先，我來(lái)跟大家一同學(xué)習一下如何在骨盆出入口位像，特別是標準骶骨側位像上如何辨識這些影像解剖標志。大家看，我在屏幕的右邊列了一個(gè)清單，包括我們熟悉的髂骨皮質(zhì)密度線(xiàn)（ICD）和骶前孔在內，我們最少能辨識到這10項跟安全精準置釘密切相關(guān)的解剖標志。

40.這是三種不同形態(tài)的標準骶骨側位像，除了ICD，我們還能看到什么？

41.這是兩種不同形態(tài)的骨盆出口位像，除了骶前孔，我們還能看到什么？

42.這是兩種不同形態(tài)的骨盆人口位像，除了骶椎及其側塊前緣，我們還能看到什么？相信很多朋友都一頭霧水，書(shū)本上文獻上沒(méi)有清晰的講解，從復雜的三維解剖重疊出來(lái)的二維X線(xiàn)片上抽離出對我們有用的影像解剖標志確實(shí)不容易。

43.為了方便大家理解和掌握，我把這些對我們安全精準置釘有用的影像解剖標志抽離并手繪出來(lái)，一項一項地給大家演示，相信大家一定會(huì )對這些影像資料有一個(gè)全新的認識。這是上面那三種不同形態(tài)的標準骶骨側位像。這是大家都認識的ICD，這是骶1/2骶神經(jīng)根管前緣線(xiàn)、骶骨翼斜坡線(xiàn)、骶1/2骶前孔上下緣、骶椎體前后緣、骶椎體間殘存的椎間盤(pán)、骶1椎體上終板，其中ICD、骶神經(jīng)根管前緣線(xiàn)、骶骨翼斜坡線(xiàn)及骶前孔上下緣是重點(diǎn)。

44.這是上面那兩種形態(tài)的骨盆出口位像。這是骶神經(jīng)根管、骶骨翼斜坡面、骶前孔、骶椎間盤(pán)殘余、骶椎上終板及骶髂關(guān)節，其中骶神經(jīng)根管、骶前孔及椎間盤(pán)殘余是重點(diǎn)。

45.這是上面那兩種形態(tài)的骨盆入口位像。這是骶神經(jīng)根管、骶骨翼斜坡面、骶前孔、骶椎體前緣及骶髂關(guān)節，其中骶神經(jīng)根管及骶前孔是重點(diǎn)。那么接下來(lái)，我們就用學(xué)到的這些內容來(lái)武裝標準骶骨側位像和骨盆出入口位像。

46.通過(guò)仔細辨識和一一比對，標準骶骨側位像上的有用的影像解剖標志就被我們抽離出來(lái)了。

47.出口位像也是。

48.入口位像也同樣。

49.那么，接下來(lái)，我們就要用這些抽離出來(lái)的影像解剖標志做點(diǎn)文章。首先是來(lái)總結骶1/2骶段的一些總體特征。標準骶骨側位像上，通過(guò)骶1節段是否存在平向骶髂螺釘安全通道及通道口徑的大小，我們可以將骶1骶段分成正常、過(guò)渡及變異三種類(lèi)型；我們發(fā)現，骶2節段基本均存在平向安全通道；而且，骶前孔騎跨殘余的椎間盤(pán)。

50.骨盆出口位像上，骶1骶段骶髂關(guān)節存在反折，這個(gè)反折意義非凡，它是骶骨翼的斜坡面和盆面的分界線(xiàn)；骶2/3節段的骶髂關(guān)節相對豎直，這也是骨盆入口位像上骶髂關(guān)節不重疊的原因所在；骶前孔騎跨殘存的椎間盤(pán)。

51.骨盆入口位像上，骶1椎體側塊前緣存在壓跡，變異型上骶段多見(jiàn)，這主要是因為骶1骶前孔向背側凹陷所致；另外，因為骶1/2椎體前緣不共面，我們需要辨識骶1椎體前緣，也就是說(shuō)要區分骶1及骶2入口位像。骶1/2骶髂關(guān)節不重疊，需要加以區分。

52.然后，我們要用這些影像解剖標志來(lái)規劃骶髂螺釘的安全通道、進(jìn)釘點(diǎn)及路線(xiàn)。標準骶骨側位像上，骶1骶髂螺釘通道的確立：我們可以通過(guò)ICD、骶骨翼斜坡線(xiàn)、骶1神經(jīng)根管前緣線(xiàn)及骶椎體前緣線(xiàn)四者之間的關(guān)系來(lái)判斷是否存在平向安全通道及通道的大小。

53.骶2骶髂螺釘通道的確立：我們首先經(jīng)骶1骶前孔下緣做一條骶1上終板的平行線(xiàn)，此線(xiàn)與骶2神經(jīng)根管前緣線(xiàn)、骶椎體前緣線(xiàn)三者合圍的就是骶2骶髂螺釘的平向安全通道。

54.進(jìn)釘點(diǎn)和螺釘路線(xiàn)的規劃：如存在平向安全通道，那么，我們就把進(jìn)釘點(diǎn)確定在通道內并把導針的投影調整成點(diǎn)狀后置入；如無(wú)平向通道，我們先經(jīng)骶1骶前孔上緣做一條骶1上終板的平行線(xiàn)，此線(xiàn)與骶椎體后緣線(xiàn)的交點(diǎn)即可作為進(jìn)釘點(diǎn)，將導針調整在骨盆橫斷面內并與冠狀面呈一定夾角后置入。

55.骨盆出口位像上，骶1骶髂螺釘平向通道的確立：先經(jīng)雙側骶前孔上緣做一條連線(xiàn)，再經(jīng)骶髂關(guān)節反折做一條平行線(xiàn)，兩線(xiàn)之間的區域即骶1骶髂螺釘的最小平向通道；骶1骶髂螺釘斜向安全通道的確立：經(jīng)骶髂關(guān)節反折及骶1椎體對側頭端皮質(zhì)做一條連線(xiàn)，再經(jīng)骶髂關(guān)節反折同側骶前孔上緣做一條平行線(xiàn)，兩線(xiàn)之間即是最小斜向安全通道；骶2骶髂螺釘安全通道位于骶1/2骶前孔之間。

56.骨盆入口位像上，骶髂螺釘安全通道的確立難度很大，原因在于骶椎后部包括骶管、椎板等結構重疊而無(wú)法有效抽離。這里簡(jiǎn)單介紹一下，大家了解一下即可。骶2骶髂螺釘平向通道的確立：經(jīng)骶椎及側塊前緣做一條連線(xiàn)，再經(jīng)骶2椎體后緣做一條平行線(xiàn)，兩線(xiàn)之間的區域即是骶2螺釘的最大安全通道，也是骶1螺釘的最小安全通道。骶1斜向安全通道的確立：經(jīng)骶1骶髂關(guān)節反折及骶1椎體對側前緣皮質(zhì)做一條連線(xiàn)，再經(jīng)骶1椎體及側塊后緣交接處做一條平行線(xiàn)，兩線(xiàn)之間的區域即是骶1螺釘的最大斜向通道。

57.我們再來(lái)認識一下置釘過(guò)程中需要躲避的陷阱。骨盆入口位像上，骶1側塊存在壓跡，實(shí)際上就是骶1骶前孔向后的凹陷，骶1骶髂螺釘一定不可突破它的限制，必須位于其背側的骨質(zhì)內。

58.骶1及骶2椎體前緣皮質(zhì)存在三種關(guān)系，即兩者共面、骶1位于骶2腹側、骶1位于骶2背側。所以，我們需要區分骶1及骶2入口位像。骶1/2椎體前緣皮質(zhì)共面時(shí)，骨盆入口位像可以同時(shí)用來(lái)指導骶1/2骶髂螺釘的置入；骶1椎體前緣位于骶2腹側時(shí)，由骨盆正位向骨盆入口位轉換過(guò)程中，我們先得到骶1入口位像，后得到骶2入口位像；骶1椎體前緣位于骶2背側時(shí)則相反。

59.有些朋友常常為了所謂的簡(jiǎn)便，在不透視標準骶骨側位像確定進(jìn)釘點(diǎn)的情況下，只通過(guò)骨盆出入口位像來(lái)指導螺釘置入，就像演示的這樣，螺釘位置有模有樣的就一定精準嗎？請大家注意一下骶髂關(guān)節的反折。

60.我們通過(guò)模擬手術(shù)來(lái)驗證一下。螺釘在出口位像上位于骶髂關(guān)節反折的頭端，在骨盆入口位像上靠近骶椎體前緣，位置有模有樣。大家看，結果卻是這么明顯的“in-out-in”，原因就在于沒(méi)有把骶骨翼斜坡的走形考慮在內。

61.當然，通過(guò)一些措施可以把錯誤置釘的幾率降低，就是在骨盆出口位像上把骶髂螺釘釘在骶髂關(guān)節反折的尾端并在骨盆入口位像上靠近骶椎體前緣，而當骶髂螺釘位于骶髂關(guān)節反折的頭端時(shí)則需適當遠離骶椎體前緣。當然，這些都顯得虛無(wú)縹緲，沒(méi)有通過(guò)標準骶骨側位像確定進(jìn)釘點(diǎn)甚至調整指向來(lái)的實(shí)在。

62.有了上面的基礎，結合下面講的置釘技術(shù)，我們就能夠安全精準地置入骶髂螺釘。經(jīng)典的置釘技術(shù)是由Routt發(fā)展和完善的。標準骶骨側位像建立進(jìn)釘點(diǎn)，骨盆出入口位像調整導針指向，當出入口位像上導針尖端抵達骶神經(jīng)根管外緣時(shí)停住，再次透視標準骶骨側位像確定導針尖位于骶骨翼斜坡的背側及骶神經(jīng)根管腹側，然后使導針入位并置入骶髂螺釘。

63.其實(shí)，當骶1節段沒(méi)有骶髂螺釘平向安全通道時(shí)，我們可以通過(guò)Mondel教授或侯志勇老師的方法來(lái)透視骶1椎體側塊軸位像來(lái)確立安全的進(jìn)釘點(diǎn)，兩者不同之處在于，前者可仰臥位置釘，后者通常需要俯臥位置釘。其余步驟與Routt老師的相同。

64.我們再來(lái)順便了解一下提高手術(shù)效率減少放射線(xiàn)暴露的方法，就是在預透視出標準骨盆出入口位像后標定C臂主機位置及投照角度以利于術(shù)中重復操作。

65.我們傳統置釘技術(shù)的病例展示。骶骨側位像確定進(jìn)釘點(diǎn)，出入口位像調整導針指向并引導導針入位，隨后沿導針置入骶髂螺釘。

66.應用侯志勇老師的進(jìn)釘點(diǎn)定位方法，透視出骶1椎體側塊的軸位像建立進(jìn)釘點(diǎn)，出入口位像調整指向并引導導針入位，然后置入骶髂螺釘。但是，在融會(huì )貫通上面我們講述的基礎知識、置釘技術(shù)之后，我們能否將置釘手術(shù)的效率、安全性及精準性再提升一步呢？當然可以！

67.我來(lái)給大家講講骶髂關(guān)節拉力螺釘的基于圓錐投影原理的高效且精準的置入方法。

68.我們要知道的一個(gè)事實(shí)是，術(shù)前計劃對于骶髂螺釘置入手術(shù)而言有著(zhù)相當重要的意義，因為通過(guò)術(shù)前計劃，我們可以事先規劃好螺釘的進(jìn)釘點(diǎn)及路線(xiàn)，甚至可以通過(guò)MIMICS軟件的模擬復位、虛擬置釘等操作來(lái)驗證我們規劃的進(jìn)釘點(diǎn)及螺釘路線(xiàn)的安全性。

69.在置入骶髂關(guān)節拉力螺釘之前，我們可以在骨盆軸向CT斷層圖像上這樣進(jìn)行術(shù)前計劃，我們可以測量斜向骨性通道的寬度、長(cháng)度，確定進(jìn)釘點(diǎn)，規劃螺釘路線(xiàn)，置入虛擬螺釘，測量虛擬螺釘與骨盆冠狀面的夾角等。但是，我們怎么樣才能把這個(gè)良好的進(jìn)釘點(diǎn)及螺釘指向成功復制到術(shù)中呢？

70.進(jìn)釘點(diǎn)的建立方法我們前面已經(jīng)講過(guò)。現在我們來(lái)講講導針指向的復制方法。

71.這種高效且精準的導針指向調整方法是建立在圓錐投影原理上的。

72.我們了解一下圓錐的定義。圓錐是以直角三角形直邊為軸旋轉360°所圍成的幾何體。

73.它有以下幾個(gè)參數：1個(gè)頂點(diǎn)（也就是錐尖），1個(gè)側面（也就是錐面），1個(gè)底面，1條高線(xiàn)及無(wú)數條母線(xiàn)。

74.圓錐的兩個(gè)主要幾何特性是母線(xiàn)的長(cháng)度相等，母線(xiàn)與底面的夾角相等。

75.我們來(lái)看看圓錐的三視圖，也就是他的正投影。正視圖及側視圖均是等腰三角形，俯視圖是正圓。其中和骶髂關(guān)節拉力螺釘導針指向調整相關(guān)的是正側視圖，而非俯視圖。為什么呢？

76.我們來(lái)模擬一下，大家就知道答案了。我們把圓錐的頂點(diǎn)作為骶髂螺釘的進(jìn)釘點(diǎn)，把圓錐的母線(xiàn)作為骶髂螺釘，大家來(lái)看，骶髂螺釘在圓錐正側視投影上存在明顯的長(cháng)度及空間變化，而在俯仰視圖上則不是，正是這種長(cháng)度及空間上的變化才利于我們判定骶髂螺釘的空間位置。

77.為了便于大家對骶髂螺釘空間位置的理解，我們來(lái)做一些設定。首先，我們對一個(gè)滿(mǎn)足如下條件的旋轉的圓錐進(jìn)行情景設定，然后再進(jìn)行正側視投影，我們會(huì )得到這樣一張正側視投影圖。圓錐在不停旋轉，但圓錐投影是一成不變的等腰三角形，然而母線(xiàn)的空間位置和長(cháng)度投影在不停變換。

78.為了便于大家對骶髂螺釘空間位置的捕捉，我們來(lái)對目標母線(xiàn)或者虛擬骶髂螺釘進(jìn)行空間設定。當AB旋轉到迎光面的正中央時(shí)我們稱(chēng)之為“迎對”，旋轉到背光面正中央時(shí)為“背對”，旋轉到左半迎光面及背光面正中央時(shí)為“左間”，旋轉到右半迎光面及背光面正中央時(shí)為“右間”。迎對及背對時(shí)骶髂螺釘投影長(cháng)度最短，等于圓錐的幾何高度；左間及右間時(shí)骶髂螺釘投影長(cháng)度最長(cháng)，等于母線(xiàn)幾何長(cháng)度。

79.所以，我們要在不停變換的空間位置中鎖定目標母線(xiàn)或骶髂螺釘的方法其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是當它旋轉到迎對或背對時(shí)認出它，旋轉到左間或右間時(shí)鎖定它。

80.有了上面的一些鋪墊，我們再反過(guò)頭來(lái)看看如何把術(shù)前設計好的骶髂螺釘良好的空間位置復制到術(shù)中。這是我們虛擬好的骶髂螺釘。

81.我們先進(jìn)行一下模擬透視看看。這樣透視，我們得到的是標準骶骨側位像；這樣透視，我們得到的是骨盆正位像。我們可以在這兩張圖像及軸向CT斷層圖像上可以得到一個(gè)事實(shí)，就是虛擬骶髂螺釘完全位于骨盆橫斷面內。我們現在引入圓錐投影，以進(jìn)釘點(diǎn)作為圓錐投影的頂點(diǎn)，以骶髂螺釘作為圓錐母線(xiàn)，再來(lái)進(jìn)行模擬透視，我們得到的標準骶骨側位像和骨盆正位像是這樣的。

82.很明顯，標準骶骨側位像及它上面的圓錐投影是我們置入骶髂螺釘所需的。骶髂螺釘位于圓錐投影的“背對”位置。我們還需要一個(gè)可以把骶髂螺釘顯示成“左間”或“右間”的圖像，也就是骨盆軸位像。

83.事實(shí)上，骨盆軸位像無(wú)法透視得到，只能通過(guò)模擬獲得。但是，骨盆軸位像等于骨盆軸向CT斷層圖像的疊加，我們可以從斷層圖像上獲得對置入骶髂螺釘有指導意義的參數，也就是螺釘與骨盆冠狀面的夾角α。但是，我們怎么樣才能復制出這個(gè)α角，或者說(shuō)，怎么樣才能把這個(gè)α角轉接到標準骶骨側位像上來(lái)提高手術(shù)效率呢？

84.在我們往標準骶骨側位像上轉接這個(gè)α角之前，我們需要認清兩個(gè)基本事實(shí)。一個(gè)是我們所設計的骶髂螺釘完全位于骨盆橫斷面內，二是這個(gè)α角是骶髂螺釘與骨盆冠狀面的夾角。

85.所以，當我們在標準骶骨側位像上確定好骶髂螺釘進(jìn)釘點(diǎn)并把導針確定在骨盆橫斷面內之后，我們只要保持上述狀態(tài)并調整導針與骨盆冠狀面的夾角等于測量值α后置入導針。

86.那么導針一定會(huì )沿我們設計好的路線(xiàn)行進(jìn)，透視骨盆出入口位像只需引導導針入位即可而不需要反復調整導針指向了。此時(shí)，骶髂螺釘的良好位置就得以高效復制。

87.我們再來(lái)重復一下基于圓錐投影原理指導的高效的骶髂螺釘導針指向調整方法。在標準骶骨側位像上確立好進(jìn)釘點(diǎn)，將導針調整在過(guò)橫斷面內，保持上述狀態(tài)不變，再將導針與骨盆冠狀面的夾角等于軸向CT斷層圖像上的測量值后置入導針，那么骨盆出入口位像上導針指向必然良好，引導導針入位即可。

88.我們現在通過(guò)幾個(gè)病例來(lái)驗證一下這種方法的應用效果。第一個(gè)病例是一個(gè)LC-II姓骨盆骨折。

89.術(shù)前影像資料。

90.術(shù)前計劃：軸向CT斷層圖像上測量螺釘與骨盆冠狀面呈21°夾角。

91.術(shù)中：插入導針后在標準骶骨側位像上調整導針位于骨盆橫斷面內并與冠狀面呈21°夾角后打入導針，出入口位像上導針指向良好，引導導針入位后置入骶髂螺釘。包括手術(shù)開(kāi)始前的預透視，共透32次。

92.術(shù)后影像資料證實(shí)螺釘位置得以精準復制。

93.病例2也是一個(gè)LC-II型骨盆骨折病人。

94.術(shù)前影像資料。

95.術(shù)前計劃：螺釘與冠狀面呈13°夾角。

96.術(shù)中：插入導針，標準骶骨側位像上確立進(jìn)釘點(diǎn)，調整導針位于骨盆橫斷面內并與冠狀面呈13°夾角后打入導針，出入口位像上導針指向良好，引導導針入位后置入骶髂螺釘。包括預透視，共透33次。

97.術(shù)后片。

98.病例3是一個(gè)垂直不穩定型骨盆骨折病人。

99.術(shù)前影像資料。

100.術(shù)前計劃：螺釘與冠狀面呈24°夾角。

101.術(shù)中：插入導針，標準骶骨側位像上確立進(jìn)釘點(diǎn)，調整導針位于骨盆橫斷面內并與冠狀面呈24°夾角后打入導針，出入口位像上導針指向良好，引導導針入位后置入骶髂螺釘。包括手預透視，兩枚螺釘共透47次。

102.術(shù)后片。

103.病例4也是一個(gè)垂直不穩定型骨盆骨折病人。

104.術(shù)前影像資料。

105.術(shù)前計劃：螺釘與冠狀面呈29°夾角。骶1骶髂螺釘通道相對比較狹窄。

106.術(shù)中：插入導針，標準骶骨側位像上確立進(jìn)釘點(diǎn)，調整導針位于骨盆橫斷面內并與冠狀面呈29°夾角后打入導針，出入口位像上導針指向良好，引導導針入位后置入骶髂螺釘。包括預透視，兩枚螺釘共透52次。

107.術(shù)后片顯示螺釘位置良好。

108.病例5是一個(gè)APC-II型骨盆骨折病人。

109.術(shù)前影像資料。

110.術(shù)前計劃：螺釘與冠狀面呈27°夾角。

111.術(shù)中：插入導針，標準骶骨側位像上確立進(jìn)釘點(diǎn)，調整導針位于骨盆橫斷面內并與冠狀面呈27°夾角后打入導針，出入口位像上導針指向良好，引導導針入位后置入骶髂螺釘。

112.術(shù)后影像資料證實(shí)螺釘位置得以精準復制。

113.病例6也是一個(gè)LC-II型骨盆骨折病人。

114.術(shù)前影像資料。

115.術(shù)前計劃：螺釘與冠狀面呈31°夾角。

116.術(shù)中：插入導針，標準骶骨側位像上確立進(jìn)釘點(diǎn)，調整導針位于骨盆橫斷面內并與冠狀面呈31°夾角后打入導針，出入口位像上導針指向良好，引導導針入位后置入骶髂螺釘。

117.術(shù)后片顯示螺釘位置良好。

118.總結：我們作為后輩應該了解和銘記歷史，站在偉人的肩膀上繼續前行；我們需要謹記適應證，區分功能，合理置入骶髂螺釘；在學(xué)習和實(shí)踐骶髂螺釘置入手術(shù)之前，我們要掌握基礎知識，避開(kāi)陷阱，熟稔技術(shù)，從而保證置釘的安全性和精準性；圓錐投影原理指導下的術(shù)前計劃可以高效且精準地調整導針指向，可以降低病人及手術(shù)組人員的放射線(xiàn)暴露量。

119.大家都知道，骶髂螺釘置入全是徒手操作，沒(méi)有專(zhuān)用的置釘工具，我們設計了一套骶髂螺釘導針進(jìn)針點(diǎn)維持和方向調整工具，有效解決了導針易滑移、指向難調整等問(wèn)題，在不久的將來(lái)就能面世，敬請期待。

120.最后，借這兩句話(huà)與大家共勉：醫路漫漫，其行程修遠；學(xué)海淵淵，唯求知不變。