脊髓損傷手術(shù)時(shí)機：中國特色的痛

2018-05-06 來(lái)源：脊柱外科醫生張正豐標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：脊髓損傷需要就近就快治療，國內醫院醫療條件參差不齊，國內120急救車(chē)有時(shí)會(huì )誤判，將一些復雜傷病送到一些條件較差的醫院，不得不轉院的過(guò)程，耽誤了最佳手術(shù)時(shí)機。

脊髓損傷手術(shù)時(shí)機的研究論文很多，也有很多爭議，因為這些論文或多或少存在一些bug。例如，手術(shù)時(shí)機研究最好是隨機對照前瞻性研究，回顧性研究對手術(shù)時(shí)機的參考價(jià)值大打折扣，但脊髓損傷前瞻性研究有倫理上的bug；脊髓損傷后脊髓休克持續時(shí)間數小時(shí)至數周，大多1-6周，但也有可能數月，手術(shù)時(shí)機當然可能存在脊髓休克的bug；研究中的病例量、隨機對照、隨訪(fǎng)、統計方面的bug等。

從理論上講，脊髓損傷早期手術(shù)可提供減壓、穩定的環(huán)境避免再次損傷等好處。但醫學(xué)是講究證據的科學(xué)，即使理論上正確，也需要基礎和臨床的證據，這也是一些醫學(xué)論文在智商上顯得有弱爆了的感覺(jué)。脊髓損傷手術(shù)時(shí)機基本上還是有共識：越早越好。一些文章甚至認為，24小時(shí)以?xún)龋ㄗ詈?-24小時(shí)以?xún)龋┦中g(shù)，脊髓損傷可以恢復約2個(gè)ASIA級別；48小時(shí)以?xún)龋梢曰謴?個(gè)級別；而72小時(shí)以?xún)扰c72小時(shí)以后恢復的級別沒(méi)有差異。這些觀(guān)點(diǎn)因為上述的bug當然也有爭論，不過(guò)可以用于強調越早越好的概念。

越早越好的手術(shù)也要有一定的條件，除了醫療的原則外，還有很多醫療外的因素。例如，病人第一現場(chǎng)的急救，及時(shí)的運送，醫院的條件，醫生的資質(zhì)和能力，醫療費用，家屬的理解等，在發(fā)達國家也有諸多的不盡人意，在中國更體現出中國特色的痛。下面說(shuō)一些全是我眼見(jiàn)到過(guò)的例子。

我見(jiàn)到一個(gè)病人，胸12椎骨折伴脊髓圓錐綜合征，大小便功能障礙，而在病人病史中，傷后是可以自解小便的。而在運送醫院的過(guò)程中，被工友多次要求自行站立更換擔架，我想是在這個(gè)過(guò)程中骨塊移位壓迫圓錐的，這是非常遺憾的事情。國外在中學(xué)以前都要學(xué)一些簡(jiǎn)單的急救知識，如心臟按壓、壓迫止血、脊柱損傷的搬運等，國內對國民這方面的培養還有很長(cháng)一段路要走。

美國朝鮮戰爭采用直升機運輸傷員的成功經(jīng)驗，將快速運輸的概念很快運用到民事急救。國外民眾對救護車(chē)的避讓已經(jīng)成為理所當然的習慣，在中國報道過(guò)不少救護車(chē)被惡意堵車(chē)的情況，至少我見(jiàn)到一次在高速路占道堵住救護車(chē)的例子。

脊髓損傷需要就近就快治療，國內醫院醫療條件參差不齊，國內120急救車(chē)有時(shí)會(huì )誤判，將一些復雜傷病送到一些條件較差的醫院，不得不轉院的過(guò)程，耽誤了最佳手術(shù)時(shí)機。

為了盡快手術(shù)，需要盡快做一些輔助檢查，如CT、MRI等。我見(jiàn)到不少大醫院晚上MRI不開(kāi)機，根本無(wú)法判斷脊髓損傷的程度或預后，與病人及家屬病情交代都有困難。

脊髓損傷一般是高能量損傷，常合并其他器官損傷。脊髓損傷處理需要遵循“生命第一，脊髓是天”的原則，但在極短時(shí)間內很難完全判斷三腔（顱腔、胸腔、腹腔）的閉合損傷，也有一些病情不穩定不能短時(shí)間承受的情況。我在實(shí)習見(jiàn)到一例腰椎骨折，術(shù)中發(fā)現遲發(fā)性脾破裂大出血休克病例。

脊髓損傷72小時(shí)后手術(shù)，出血量可降低2/3，我見(jiàn)到一些醫生因此延遲手術(shù)，并給出非常確切的醫學(xué)理由，如強調創(chuàng )傷應激反應、強調早期手術(shù)的副作用爭議等。但我確實(shí)不能理解一例病人頸椎小關(guān)節脫位在監護室顱骨牽引一周而不盡快復位。

頸脊髓損傷的繼發(fā)性損傷可能上升2到3個(gè)節段，一般發(fā)生在傷后3到5天。如果延伸到頸4頸3平面，可出現膈肌和肋間肌均癱瘓的呼吸衰竭，需要氣管切開(kāi)和呼吸機輔助呼吸。因為擔心家屬不能理解術(shù)后呼吸衰竭和使用呼吸機，我見(jiàn)到一些老醫生推遲到5到7天以后做頸髓損傷手術(shù)。

脊髓損傷預后差，病人或家屬很難短時(shí)間接受。因為擔心病人家屬不能理解預后差，讓病人及家屬有一個(gè)心理接受過(guò)程，我見(jiàn)到過(guò)有醫生推遲手術(shù)。但給出的理由當然還是強調早期手術(shù)的副作用爭議，在理論上還是有自己立足的地方。

脊髓損傷手術(shù)時(shí)機的中國特色痛的原因很多，例如，國人的素質(zhì)、文化、誠信；醫生水平的同質(zhì)化；當今的醫患不信任等等。希望在不久將來(lái)，這些特色少一些，讓脊髓損傷手術(shù)時(shí)機回歸到單純的醫療和學(xué)術(shù)方面。

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