平足癥的診斷要點(diǎn)

2018-01-09 來(lái)源：鄲城新東方骨科醫院標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：PTTD沒(méi)有明顯的致病因素。患者沒(méi)有明確的創(chuàng )傷史，發(fā)病是一個(gè)漸進(jìn)的肌腱退變過(guò)程。脛后肌腱在內踝與舟骨結節之間有一個(gè)缺血區。病情的發(fā)生通常是患者平足之后肌腱病變，并隨之出現進(jìn)展性畸形。50至60歲的女性發(fā)病較多見(jiàn)。

　　平足癥，通常稱(chēng)為脛后肌腱功能不全（PosteriorTibialTendonDysfunction,PTTD），近來(lái)，更為流行的名稱(chēng)是AAFD，即成人獲得性平足癥（AdultAcquiredFlatfootDeformity）。

　　一般認為，平足癥是脛后肌腱疾病造成的，但是發(fā)病后，患者會(huì )出現多種足與踝的畸形。病理變化不僅限于脛后肌腱，還有足弓的改變，以及支持足弓的韌帶病變。嚴重的平足癥，可造成嚴重的足部畸形，引發(fā)足部的疼痛無(wú)力。

　　脛后肌腱是小腿后筋膜室中最深層的肌肉之一，位于趾長(cháng)屈與拇長(cháng)屈肌間。起于骨間膜后面和鄰近的脛骨與腓骨面，主要的止點(diǎn)位于舟骨結節、舟楔關(guān)節下部和內側楔骨下方，此外還止于中間楔骨與外側楔骨及骰骨，另發(fā)三支止于中間三個(gè)跖骨基底。此外還有后部止于跟骨載距突前緣。約9%~23%的人脛后肌腱內有籽骨。主要的功能是內翻、跖屈足部，行走時(shí)支持足的內側柱。

　　病因與病理

　　PTTD沒(méi)有明顯的致病因素。患者沒(méi)有明確的創(chuàng )傷史，發(fā)病是一個(gè)漸進(jìn)的肌腱退變過(guò)程。脛后肌腱在內踝與舟骨結節之間有一個(gè)缺血區。病情的發(fā)生通常是患者平足之后肌腱病變，并隨之出現進(jìn)展性畸形。50至60歲的女性發(fā)病較多見(jiàn)。

　　脛后肌與脛后肌腱是小腿部第二強大的肌腱。肌腱退化后，伸長(cháng)，漸漸失去內翻力量，在步態(tài)中失去沒(méi)有鎖定后足的力量。沒(méi)有正常的內翻力量，內側韌帶應力增加，如鄰近的彈簧韌帶復合體。反復的應力使韌帶勞損，功能喪失，造成平足。如果一開(kāi)始韌帶就被損傷，那么脛后肌腱的應力會(huì )明顯增加。不管哪種情況先出現，都會(huì )導致足弓塌陷。

　　平足出現后，跟骨外翻，跟腱代償內翻的力量減弱。當跟骨外翻過(guò)度時(shí)，跟腱就成為一個(gè)外翻力量。這種情況下，小腿部最強大的肌腱將促進(jìn)畸形的進(jìn)展。當跟骨出現外翻過(guò)度時(shí)，跟腱的力量就成為一個(gè)外翻力量。這種情況下，小腿部最強大的力量成為造成畸形的力量。跟骨外翻后，腓腸肌發(fā)生攣縮。查體時(shí)要注意它的緊張度，因為腓腸肌出現攣縮，需要手術(shù)松解。韌帶拉傷與勞損可在足弓的任何部分出現，包括第一跖楔關(guān)節與舟楔關(guān)節。

　　PTTD的分期

　　Ⅰ期，肌腱出現退變和撕裂，但是沒(méi)有出現足部的畸形；

　　Ⅱ期，肌腱退變，伴有足部柔軟，可復性畸形；

　　A（早期）跟骨外翻，輕到中度的足弓下陷

　　B（晚期）足弓下陷，中足在距舟關(guān)節處出現外翻

　　Ⅲ期，固定性畸形，不可被動(dòng)復位；

　　Ⅳ期，由于三角韌帶的勞損，距骨傾斜、外翻，達到了內踝的位置。

　　病史、臨床表現和查體

　　由查體就可以進(jìn)行分期。第Ⅰ和大多數第Ⅱ期的患者有后足后內側疼痛病史，疼痛位于脛后肌腱，在內踝遠端、內側的走行處。查體時(shí)可及此處的壓痛，患者在行單足提踵試驗時(shí)出現疼痛。或不能完成提踵試驗。單足提踵試驗最簡(jiǎn)單、最敏感。從患者后方看，可以見(jiàn)到提踵時(shí)足部?jì)确２糠只颊撸髟V疼痛，無(wú)力，但可以完成提踵試驗，并且不伴有內翻。

　　此外查體時(shí)從患者跟骨后方觀(guān)察，可以發(fā)現的陽(yáng)性體征有跟骨外翻。此外還可以見(jiàn)到“多趾征”，系前足外展所致。鑒別足部畸形是否是僵硬性畸形還有“木塊試驗”，患者前足外側踩一個(gè)高為2cm的木塊，如果此時(shí)患者跟骨外翻消失，多趾征消失，那么說(shuō)明患者處于Ⅱ期，畸形還屬可復性病變。

　　隨著(zhù)疾病的發(fā)展，內側的疼痛與壓痛可以消失。患者有一段時(shí)期癥狀減輕，或是可發(fā)現足部無(wú)力，足弓變柔軟。隨著(zhù)畸形發(fā)展，骨撞擊造成的疼痛與壓痛在外側發(fā)展到腓骨尖部和外側距下關(guān)節。此時(shí)，患者有更嚴重的平足畸形，有明顯的足弓旋前。MRI檢查可以見(jiàn)到肌腱炎，縱向的撕裂或完全斷裂。

　　脛后肌腱功能不全的查體還包括腓腸肌的檢查。患者坐位，后足保持中立位，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節伸直（腓腸肌與比目魚(yú)肌）與屈曲時(shí)（比目魚(yú)肌）踝關(guān)節的背伸度。多數患者是單純的腓腸肌攣縮。無(wú)論是哪一類(lèi)的攣縮都可以進(jìn)行跟腱延長(cháng)術(shù)。