骨折了？這樣正確用藥能夠挽救生命！

　　為此，來(lái)自英國Queen’sMedicalCentre的Bryson等人，對骨科手術(shù)中抗菌藥物的合理使用做了一個(gè)綜述，發(fā)表在BJJ上。

　　外科手術(shù)中的切口感染最常通過(guò)空氣傳播的和通過(guò)病人皮膚上的微生物傳播。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是最常見(jiàn)的致病菌。髖骨骨折術(shù)后SSI發(fā)生率達4.97%，且三分之一會(huì )合并深部感染，這些病人一半在一年內會(huì )死亡。在擇期手術(shù)中，感染影響了膝關(guān)節置換、髖關(guān)節置換等的術(shù)后修復。

　　開(kāi)放性骨折中，同時(shí)使用抗革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗菌藥物能最大程度預防感染。在擇期關(guān)節置換術(shù)中，術(shù)前預防性使用抗菌藥物也有明顯的效果。

　　預防性使用抗菌藥不得不問(wèn)的幾個(gè)問(wèn)題：

　　使用時(shí)機

　　為了維持最小抑菌濃度（MIC），抗菌藥物一般在劃皮之前或止血帶充氣之前使用，且在劃皮后1小時(shí)維持MIC。另有研究表明劃皮后2小時(shí)維持MIC也可接受，超過(guò)2小時(shí)才使用抗菌藥物風(fēng)險會(huì )急劇增加。

　　若使用止血帶，則在使用抗菌藥物與止血帶充氣之間至少需要10分鐘的間隔。對于開(kāi)放性骨折的病人，常規推薦的是受傷后3小時(shí)內用藥，但最近研究表明，若在受傷內66分鐘用藥可大幅度減少感染的風(fēng)險。抗菌藥物的使用時(shí)機也與其種類(lèi)有關(guān)，比如萬(wàn)古霉素，考慮到超敏反應，一般需要更長(cháng)的注射時(shí)間。

　　使用時(shí)長(cháng)

　　美國骨科醫師學(xué)會(huì )推薦：預防性使用抗菌藥物的時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，現有研究也表明持續使用抗菌藥物（如7天）與使用24小時(shí)在效果上無(wú)明顯差異。且單次給藥與多次給藥在預防效果上無(wú)明顯差異。

　　各種抗菌藥物，如何選擇？

　　1.頭孢菌素：對金黃色葡萄球菌和部分革蘭陰性菌有效，但無(wú)法覆蓋90%的凝固酶陰性葡萄球菌和MRSA，對骨、滑膜和肌肉的穿透性好，但有誘發(fā)艱難梭菌感染的風(fēng)險。

　　2.氟氯西林：是一個(gè)耐酶青霉素。對金黃色葡萄球菌和部分革蘭陰性菌有效，也無(wú)法覆蓋90%的凝固酶陰性葡萄球菌和MRSA，主要為預防感染用。

　　3.阿莫西林克拉維酸：為阿莫西林和克拉維酸混合物，克拉維酸是β內酰胺酶抑制劑，混合后為廣譜抗菌藥，對革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌，特別是對耐藥菌株（金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌）有效。

　　4.克林霉素：對革蘭陽(yáng)性和厭氧菌有效，對需氧菌和革蘭陰性菌無(wú)效。對骨的穿透性好，對于開(kāi)放性1級、2級傷口，可起到很好的預防感染的效果，3級傷口由于革蘭陰性菌比例增加，于是預防效果較差。

　　5.喹諾酮類(lèi)：廣譜抗菌藥物，對革蘭陽(yáng)性和陰性均有很好的效果，口服生物利用性好，但容易產(chǎn)生耐藥性且誘發(fā)艱難梭菌感染的風(fēng)險大，于是不推薦作為預防性使用。

　　6.替考拉寧：是一種糖蛋白類(lèi)抗菌藥物，覆蓋了包括MRSA/MSSA在內的革蘭陽(yáng)性菌，時(shí)效長(cháng)，毒性低，且可制成丸劑。適用于青霉素過(guò)敏時(shí)預防性使用。

　　7.萬(wàn)古霉素：是另一個(gè)覆蓋了包括MRSA/MSSA在內的革蘭陽(yáng)性菌的糖蛋白抗菌藥物，適用于青霉素過(guò)敏時(shí)預防性使用。不建議全身用藥，因其易導致萬(wàn)古霉素耐藥。可以添加在PMMA骨水泥中，對關(guān)節置換手術(shù)預防感染。

　　8.慶大霉素：對革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌有效，常與氟氯西林聯(lián)用。可用來(lái)預防MRSA感染，慶大霉素是添加在PMMA骨水泥中最常見(jiàn)的抗菌藥物，易獲得有效的高抗菌濃度，用來(lái)處理受感染的開(kāi)放性骨折。

　　留置導尿者和免疫抑制者

　　研究表明，無(wú)癥狀性菌尿（ASB）是人工關(guān)節感染（PJI）的一個(gè)獨立危險因素。留置導尿管與深部傷口感染有關(guān)，特別是在圍術(shù)期置入尿管和長(cháng)期留置尿管的患者。因此在留置導尿者推薦使用抗菌藥物。但對于尿管取出后給予抗菌藥物預防感染的必要性，目前仍無(wú)證據支持。

　　對于免疫抑制的患者而言，若同時(shí)使用大量抗菌藥物易誘發(fā)真菌感染。在糖尿病患者關(guān)節置換術(shù)后，其感染概率明顯比非糖尿病患者高。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎是人工關(guān)節感染（PJI）的一個(gè)獨立危險因素，特別是在TNF-α抑制劑廣泛應用之后相對風(fēng)險更明顯。HIV陽(yáng)性患者術(shù)后仍未觀(guān)察到有更高的感染風(fēng)險，也無(wú)需增加抗菌藥物。