強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種結締組織疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節、脊柱關(guān)節、椎旁軟組織及外周關(guān)節，可伴發(fā)關(guān)節外表現，嚴螢者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節強直。據初步{I|青i查．我國AS的患病率約為0．3％，男女之比約為2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在13-31歲，高峰發(fā)病年齡為20-30歲．40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見(jiàn)．

　　AS是一種血清陰性脊柱關(guān)節病。病變特點(diǎn)是從骶髂關(guān)節開(kāi)始，沿脊椎緩慢向上進(jìn)展，或同時(shí)向下蔓延，累及雙側髖關(guān)節和膝關(guān)節，累及上肢關(guān)節少見(jiàn)。早期病理性標志為骶髂關(guān)節炎，脊柱受累晚期的典型表現為“竹節樣改變”。AS從初次出現慢性癥狀到確診一般要經(jīng)過(guò)5-10年。控制病情進(jìn)展、降低致殘率的關(guān)鍵在于早期診斷及合理、及時(shí)的治療。

　　AS的診斷標準

　　近年來(lái)AS的診斷較多采用1984年修訂的紐約標準(表1)。但隨著(zhù)對AS研究的不斷深入，特別是一些更為有效的治療藥物f如腫瘤壞死因子(tumournecrosisfactor，TNF)抑制劑1出現后，修訂的紐約標準日益顯現出其局限性。2009年國際脊柱關(guān)節炎評估協(xié)會(huì )(TheAssessmentofSpondyoArtb—tjsjn—ternationalSociety，ASAS)制訂的脊柱關(guān)節病診斷標準巾的中軸型脊柱關(guān)節病診斷標準(圖1)有助于早期A(yíng)S的確診和后期治療方案的確定13J。確診AS：滿(mǎn)足放射學(xué)標準加上臨床標準1-3條中的任意一條。骶髂關(guān)節炎X線(xiàn)分級：0級，正常；I級，可疑或極輕微的骶髂關(guān)節病變；Ⅱ級，輕度異常，可見(jiàn)局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節間隙無(wú)改變；Ⅲ級，明顯異常，至少伴有以下一項改變：近關(guān)節區硬化、關(guān)節間隙變窄或增寬、部分強直：Ⅳ級．嚴重異常，完全性關(guān)節強直。

　　AS的治療方案

　　治療目標：(1)緩解癥狀和體征：消除或減輕癥狀，如背痛、關(guān)節痛、晨僵和疲勞；(2)預防和矯正畸形：減緩脊柱和關(guān)節破壞進(jìn)程，對脊柱或髖、膝等大關(guān)節強直或嚴重畸形者通過(guò)于·術(shù)矯正；(3)改善功能：最大程度地恢復患者身體和心理機能，如脊柱活動(dòng)度、社會(huì )活動(dòng)能力及工作能力。

　　治療原則：早期以藥物治療為主，晚期脊柱或髖、膝等大關(guān)節發(fā)生強汽或嚴重畸形時(shí)以外科手術(shù)治療為主。

　　(一)非手術(shù)治療

　　1．非藥物治療

　　（1）患者教育：對患者及其家屬進(jìn)行定期的疾病知識宣教，使其建立對疾病的充分認知。長(cháng)期治療計劃還應包括患者的社會(huì )心理和康復輔導。(2)姿勢與體位：日常活動(dòng)中保持最大功能位姿勢，以防出現脊柱和關(guān)節畸形。包括站立時(shí)挺胸、收腹和雙眼平視前方：坐位時(shí)胸部直立；睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位；睡矮枕，出現上胸椎或頸椎受累時(shí)停用枕頭；四肢大關(guān)節應保持功能位，避免非功能位強直。(3)功能鍛煉：規律地體育鍛煉是AS治療成功的基礎，每周至少5天，每天至少鍛煉30min。深呼吸及用力咳嗽可增加胸廓擴張度，增強椎旁肌肉和增加肺活量，保持關(guān)節活動(dòng)度．預防或減輕殘疾。(4)對疼痛、炎性關(guān)節或軟組織給予必要的物理治療。(5)活動(dòng)期間注意休息，攝入富含鈣、維生素及營(yíng)養的膳食，多吃水果。需戒煙、戒酒。

　　2．藥物治療

　　(1)非甾體抗炎藥(NSAIDs)：NSAIDs可迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、減輕關(guān)節腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，可作為早期或晚期癥狀治療的一線(xiàn)藥物。與按需應用相比，長(cháng)期持續應用NSAIDs可預防和阻止AS新骨形成。尤其是選擇性COX一2抑制劑不僅具有較強的抗炎作用，還可預防和阻止AS影像學(xué)進(jìn)展。處方NSAIDs時(shí)，需權衡心血管、胃腸道及腎功能損傷的風(fēng)險。相比非選擇性NSAIDs，長(cháng)期應用選擇性COX一2抑制劑對胃腸道損傷較小，具有較好的全胃腸道安全性。(2)柳氮磺吡啶：可改善AS外周關(guān)節的疼痛、腫脹、晨僵，并可降低血清lgA水平和其他活動(dòng)性實(shí)驗室指標，但對中軸癥狀療效欠佳。推薦劑量為每日2．0g，分2—3次口服。柳氮磺毗啶起效較慢，最大藥效通常出現在用藥4-6周。為彌補其起效較慢及抗炎作用較弱的缺點(diǎn)，可選用一種起效快的NSAIDs聯(lián)合應用5。(3)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不能阻止AS進(jìn)展．且不良反應大。一般不主張口服或靜脈應用糖皮質(zhì)激素治療AS。頑固性肌腱端病和持續性滑膜炎可能對局部糖皮質(zhì)激素反應好。對全身用藥效果不佳的頑固性外周關(guān)節炎(如膝關(guān)節)可行關(guān)節腔內糖皮質(zhì)激素注射，一般每年不超過(guò)2-3次。(4)生物制劑：生物制劑是一種新型的控制AS藥物，具有良好的抗炎和阻止疾病進(jìn)展的作用。經(jīng)研究證實(shí)能有效治療AS的生物制劑只有TNF—Ot抑制劑。TNF一僅抑制劑主要包括依那兩普(etanercept，25rag／支，輝瑞，美同)、英夫利兩單抗(infliximab，100mg／支，西安楊森，美國)及阿達木單抗(adalimumab，40rag／支，雅培，美國)，治療AS的總有效率達50％～75％。TNF一僅抑制劑的特點(diǎn)是起效快，抑制骨破壞的作用明顯．對中軸及外周癥狀均有顯著(zhù)療效，患者總體耐受性好。TNF—d抑制劑治療12周有效者建議繼續使用，一種TNF—Ot抑制劑療效不滿(mǎn)意或不能耐受的患者可選擇另一種制劑。生物制劑有可能發(fā)生注射部位反應或輸液反應，有增加結核感染、肝炎病毒激活和腫瘤的風(fēng)險。依那西普不會(huì )引起表達跨膜TNF的免疫細胞裂解，使其誘發(fā)結核感染和腫瘤的風(fēng)險降低[7]。用藥前應進(jìn)行結核、肝炎篩查，除外活動(dòng)性感染和腫瘤．用藥期間定期復查血常規及肝腎功能。

　　(二)手術(shù)治療

　　1．手術(shù)治療的目的AS手術(shù)治療的日的是矯正畸形，改善功能，緩解疼痛。

　　2．手術(shù)適應證

　　AS患者出現導致明顯功能障礙的脊柱后凸畸形，髖、膝關(guān)節強直，髖、膝關(guān)節疼痛及活動(dòng)受限，伴有結構破壞的X線(xiàn)征象，應考慮采用脊柱矯形手術(shù)或關(guān)節置換手術(shù)、，手術(shù)效果是長(cháng)期的、穩定的、可靠的，但術(shù)前應告知患者手術(shù)目的是治療AS導致的嚴重脊柱畸形和關(guān)節功能障礙．而不是治療AS疾病本身。

　　3．術(shù)前準備

　　(1)紅細胞沉降率和C反應蛋白：AS患者的紅細胞沉降率和C反應蛋白一般較正常人群高，是病情活動(dòng)的指標，／fi是判斷能否手術(shù)的依據。但如果AS患者術(shù)前C反應蛋白超過(guò)正常值數倍以上，則關(guān)節置換術(shù)后感染的風(fēng)險增加。(2)骨質(zhì)疏松：脊柱強直后椎體缺乏應力刺激，導致骨質(zhì)疏松在A(yíng)S患者中非常普遍。術(shù)前應充分考慮骨質(zhì)疏松給牢固內固定可能造成的困難。關(guān)節強直后也常并發(fā)骨質(zhì)疏松，采用關(guān)節置換時(shí)應警惕假體周嗣骨折的發(fā)生。(3)呼吸功能：AS患者的胸廓擴張受到限制，呼吸儲備功能降低。術(shù)前除咳嗽、咳痰訓練外，應常規行肺功能監測。對采用全麻的患者，如果第一秒用力呼氣容積(forcedexpira—toryvolumeinonese一ond，FEVl)小于預計值的40％、最大分鐘通氣量(maximumventilatoryvolume／minute，MVV)小于預計值的50％、肺功能<35％，則不能立即接受手術(shù)，必須通過(guò)訓練等待肺功能改善。(4)麻醉：術(shù)前應與麻醉師共同協(xié)商麻醉方式。頸椎強直患者可能造成麻醉插管網(wǎng)難，術(shù)前應準備纖維支氣管鏡氣管插管等工具。(5)內科藥物：AS患者在嗣手術(shù)期常常需要服用一些內科治療藥物，是否需要停藥應根據不同的藥物區別對待(表2)。應在減少手術(shù)并發(fā)癥和維持藥物療效之問(wèn)找到一個(gè)平衡點(diǎn)，以利AS患者的術(shù)后康復。