脊髓損傷常造成癱瘓和其他功能障礙，包括膀胱、腸道、呼吸、心血管和性功能障礙，以及社會(huì )、經(jīng)濟和心理方面的并發(fā)癥。

　　脊髓損傷患者不僅需要初期的醫療護理和康復，同時(shí)也需要有利于輪椅移動(dòng)的環(huán)境及合適的家庭護理、儀器、交通、工作及經(jīng)濟支持。因此，脊髓損傷的處理十分復雜，涉及到專(zhuān)業(yè)的醫療機構、組織和政府服務(wù)部門(mén)。

　　來(lái)自澳大利亞悉尼大學(xué)的 Lisa A Harvey 受 Journal of physiotherapy 雜志邀請，對脊髓損傷患者物理治療康復的原則以及常用物理治療效果的證據進(jìn)行了綜述，該文發(fā)表在 2016 年 1 月的期刊上。內容主要集中于三方面：無(wú)力、攣縮及運動(dòng)控制障礙。

　　脊髓損傷的類(lèi)型

　　根據美國脊髓損傷協(xié)會(huì )（AIS）神經(jīng)學(xué)分類(lèi)的國際標準，脊髓損傷分為完全性和不完全性。完全性損傷定義為 AIS A，不完全損傷包括 AIS B，AIS C，AIS D 和 AIS E。該分類(lèi)系統 1982 年制定，代替了原來(lái)使用的 Frankel 系統。完全及不完全損傷的區別在于 S4/5 節段的感覺(jué)及運動(dòng)是否保留。

　　不管損傷水平以下感覺(jué)及運動(dòng)功能如何，如果沒(méi)有肛門(mén)自主收縮（代表 S4/5 運動(dòng)保留）和 / 或肛門(mén)感覺(jué)（代表 S4/5 感覺(jué)保留），則損傷為完全性。

　　各型不完全性損傷的評定取決于感覺(jué)及運動(dòng)評估的細節。不同種類(lèi)脊髓損傷的準確定義十分復雜，仍有不確定性及爭議。

　　處理原則

　　急性脊髓損傷的醫療處理主要是將進(jìn)一步神經(jīng)損傷的可能性降到最低以及獲得最佳恢復。無(wú)論是治療保守還是手術(shù)治療，首先需穩定脊柱。

　　該期物理治療的重點(diǎn)在于治療呼吸系統并發(fā)癥以及預防長(cháng)期臥床引起的繼發(fā)性骨骼肌肉問(wèn)題。

　　患者臨床情況穩定后即可開(kāi)始康復。康復以患者為中心，涉及一個(gè)團隊。康復的總體目標是使患者獲得滿(mǎn)意的生活并回歸工作。康復期物理治療的重點(diǎn)在于完成與目標相關(guān)的運動(dòng)任務(wù)，如步行、推輪椅、轉移及使用上肢。

　　評定

　　脊髓損傷的評定十分重要，不僅與指定可實(shí)現目標有關(guān)，還可識別關(guān)鍵問(wèn)題。例如，物理治療師可以對患者從輪椅到床的轉移能力進(jìn)行主觀(guān)評定，從而識別潛在問(wèn)題。

　　評定包括觀(guān)察和分析患者轉移時(shí)做出的嘗試，從而確定轉移過(guò)程中哪部分存在困難，列出潛在的問(wèn)題。這種形式的評估可以指導治療。

　　評定也可以作為監測進(jìn)步的客觀(guān)方法。為實(shí)現這一目的，必須進(jìn)行標準化和客觀(guān)的評定。物理治療師可以量化患者轉移時(shí)需要的幫助程度，計算轉移所需的時(shí)間，而不是僅僅觀(guān)察患者所做出的努力。

　　殘損的標準化評估與物理治療其他領(lǐng)域所采用的方法類(lèi)似，但有些是脊髓損傷特定的。如神經(jīng)學(xué)分類(lèi)國際標準中脊髓損傷感覺(jué)的評估是特殊的，評估時(shí)使用關(guān)鍵點(diǎn)代替皮區。

　　為明確 C6 皮區是否完好，僅需測試拇指遠節背側皮膚的一個(gè)點(diǎn)。輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)分開(kāi)評定，0 分代表沒(méi)有感覺(jué)，1 分代表感覺(jué)改變，2 分代表感覺(jué)正常。56 個(gè)皮區的感覺(jué)均需與面部對比，因此檢查非常耗費時(shí)間。有研究報導輕觸覺(jué)比針刺覺(jué)更為可靠。

　　如果不進(jìn)行活動(dòng)受限的評估以量化患者移動(dòng)及完成指定運動(dòng)任務(wù)的能力，僅進(jìn)行單純的殘損評估對物理治療師來(lái)說(shuō)意義并不大。

　　活動(dòng)受限也有多種標準化的評估。最常用的是脊髓損傷獨立量表（SCIM）以及脊髓損傷步行指數（WISCI）。SCIM 相當于功能獨立量表（FIM），用于反映患者獨立生活及移動(dòng)的能力，總分 100 分。內容包括轉移、步行、穿衣、進(jìn)食、呼吸及維護膀胱及腸道自控能力。

　　CIM 的自評版本可靠性佳且使用簡(jiǎn)單。WISCI 總分 21 分，概括了患者在接受幫助或使用輔助具、矯形器后的步行能力。WISCI 還包含了 10 米步行測試。SCIM 和 WISCI 雖然在方法學(xué)上均存在一些問(wèn)題，但仍在全球大多數脊髓損傷中心廣泛使用。

　　物理治療干預

　　評估的結果及目標設定可用于指導治療。治療必須基于證據，但脊髓損傷人群缺乏高質(zhì)量及結論性的隨機對照研究，對物理治療是一個(gè)很大的挑戰。物理治療師需借助其他領(lǐng)域的經(jīng)驗作為指導。

　　除缺乏高質(zhì)量的直接證據外，物理治療師還面臨著(zhù)治療范圍過(guò)于廣泛的問(wèn)題。

　　例如，需治療疼痛及呼吸并發(fā)癥，使用電刺激治療壓瘡，制定體力訓練方案，鼓勵患者進(jìn)行健康的生活方式，教授殘疾者運動(dòng)，給患者提供各種不同類(lèi)型的矯形器、夾板和輔助器，開(kāi)出輪椅處方，提出預防肩痛及壓瘡的策略以及處方各種不同的電刺激干預等。

　　因此，治療脊髓損傷的物理治療師需具備各種不同的臨床技能。面臨的其他挑戰還包括對干細胞及機器人等新技術(shù)保持開(kāi)放的心態(tài)。

　　在僅有低質(zhì)量證據支持的情況下，不建議推廣這些新技術(shù)，可能會(huì )造成精力、財力和資源的浪費以及患者的努力白費。

　　下文重點(diǎn)描述三個(gè)問(wèn)題，即無(wú)力、攣縮及運動(dòng)控制障礙：

　　1增加力量

　　無(wú)力是脊髓損傷最明顯的殘損，物理治療師常開(kāi)出力量訓練的處方。從神經(jīng)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，脊髓損傷患者的肌肉是完好的。沒(méi)有理由認為他們在接受力量訓練時(shí)與健康人存在不同。

　　例如，癱瘓者要訓練上肢的力量以改善從地板轉移到輪椅的支撐能力，必須遵循和健康人力量訓練時(shí)相同的原則。也就是需進(jìn)行漸進(jìn)抗阻訓練，負荷逐漸增加。

　　該領(lǐng)域有很多針對健康者的臨床試驗可以提供相關(guān)支持證據。此外，有 2 項共納入 92 例脊髓損傷患者的臨床試驗發(fā)現，針對非癱瘓肌肉的漸進(jìn)抗阻訓練不僅可以增加力量，還可以改善生活質(zhì)量。

　　但癱瘓肌肉是否存在類(lèi)似情況則不得而知。一些縱向研究提出有力證據，認為脊髓損傷后的癱瘓會(huì )隨時(shí)間好轉，力量和神經(jīng)學(xué)變化會(huì )伴隨功能變化。

　　臨床試驗和非隨機對照研究也得出類(lèi)似結論。力量的增加可能與中樞因素（神經(jīng)適應）和外周因素（肌肉肥大）有關(guān)。但無(wú)法明確力量改善有多少可歸因于物理治療而非自然恢復。

　　針對癱瘓肌肉的最佳力量訓練方案是什么？漸進(jìn)抗阻訓練和限定阻力的重復訓練哪一種更有助于改善力量？電刺激能否增加力量？上述問(wèn)題均無(wú)明確答案。

　　4 項隨機對照研究分析了漸進(jìn)抗阻訓練和電刺激治療或兩者聯(lián)用的效果，結論并不一致。其中一項 8 周的有關(guān)股四頭肌力量訓練的研究得出了陽(yáng)性結果，而另三項研究則相反。

　　另有 8 項研究報導了某種低負荷重復訓練在改善癱瘓側上下肢肌肉力量方面的效果，2 項與上肢有關(guān)，6 項與下肢有關(guān)。

　　治療措施包括機器人步態(tài)訓練、懸吊減重步態(tài)訓練，強化手練習及感覺(jué)刺激，以及各種治療的組合。所有的干預措施都涉及高重復訓練，但不包括高負荷的漸進(jìn)抗阻訓練。

　　結果僅有 2 項研究提示治療有效。一項是比較機器人步態(tài)訓練和平地步態(tài)訓練，另一項是比較強化手訓練與不訓練。

　　綜上所述，部分癱瘓的肌肉進(jìn)行力量訓練效果如何知之甚少。在缺乏明確指南的情況下，最合理的方法可能是將漸進(jìn)抗阻訓練和低負荷高重復的功能性任務(wù)練習相互交替，同時(shí)可加用電刺激治療。

　　雖然電刺激可減輕癱瘓肌肉萎縮，預防繼發(fā)性周?chē)窠?jīng)退化，改善神經(jīng)修復和促進(jìn)壓瘡愈合，但并無(wú)證據支持單獨進(jìn)行電刺激可增加主動(dòng)力量。

　　2治療和預防攣縮

　　攣縮是脊髓損傷后常見(jiàn)問(wèn)題。一項研究指出脊髓損傷后 1 年內有 66% 的患者出現至少一個(gè)關(guān)節的顯著(zhù)攣縮。另一項研究發(fā)現 70% 的四肢癱患者在開(kāi)始康復治療后 1 年內肩關(guān)節活動(dòng)度喪失，有些甚至攣縮嚴重。

　　被動(dòng)運動(dòng)和牽伸廣泛用于治療和預防攣縮，但是否有效仍不清楚。有三項研究觀(guān)察了牽伸的效果，系統分析發(fā)現兩組間關(guān)節活動(dòng)度僅相差 2 度。該結論與一項涉及 25 個(gè)研究 812 例受試者（各種神經(jīng)系統疾病）的 meta 分析結論一致。另一項有關(guān)被動(dòng)活動(dòng)的研究也得出了類(lèi)似結果。

　　因此，牽伸和被動(dòng)運動(dòng)治療效果有限，并無(wú)臨床意義。但這些研究時(shí)間為 4 周至 3 個(gè)月，均未提供超過(guò) 6 個(gè)月的牽伸或被動(dòng)活動(dòng)。

　　因此，長(cháng)期的牽伸或被動(dòng)活動(dòng)的效果并不明確。而患者的牽伸和被動(dòng)活動(dòng)往往是持續終生的，每 6 個(gè)月 1 度的改善如果持續 20 年將變成 40 度。

　　雖然并不能以時(shí)間累積評估治療效果，但也不能忽視這種可能性。每天需進(jìn)行多長(cháng)時(shí)間的牽伸，每個(gè)關(guān)節必須被動(dòng)活動(dòng)多少次也不清楚。

　　目前為止，并沒(méi)有遠超出臨床治療強度的牽伸和被動(dòng)活動(dòng)的相關(guān)研究，我們只能寄希望于高強度長(cháng)時(shí)間的牽伸和被動(dòng)活動(dòng)可以有效。

　　3改善運動(dòng)任務(wù)的完成

　　很多物理治療的目的在于提高患者完成運動(dòng)任務(wù)的能力，如步行、轉移、推輪椅和使用上肢。治療以運動(dòng)學(xué)習的原理為基礎。

　　臨床試驗中很難得出這些運動(dòng)策略對脊髓損傷患者有效的證據。我們必須依靠建立在類(lèi)似患者和健康人群的研究基礎上的運動(dòng)控制理論。

　　運動(dòng)訓練原理可用于訓練步態(tài)，重復練習仍是關(guān)鍵。如果癱瘓患者的目標是使用矯形器和輔助具步行，那么必須使用矯形器和輔助具進(jìn)行練習。

　　如果患者有神經(jīng)恢復的潛能，目標是像正常人一樣步行，那么必須練習像正常人一樣步行。如何判斷患者是否存在神經(jīng)恢復可能？平板和機器人訓練是否優(yōu)于平地訓練？這些問(wèn)題仍存在爭議。

　　目前關(guān)于平板和機器人訓練優(yōu)于平地訓練的證據來(lái)自于動(dòng)物研究。非隨機試驗、個(gè)例報道和采用歷史對照的研究也認為這些治療有效，尤其是針對不完全性損傷的患者。但這些結果無(wú)法在臨床試驗中重現。

　　6 項共包含 263 例患者的隨機對照研究，比較了平板訓練和平地訓練。綜合分析顯示兩組間步行速度的差異僅為 -0.01m/s。該結論與 2012 年的 cochrane 綜述結論一致。

　　卒中和其他神經(jīng)系統疾病的類(lèi)似研究也得出了相近的結論。提示步態(tài)訓練時(shí)，如果患者可以進(jìn)行重復練習，使用儀器并不優(yōu)于平地訓練。

　　即使不考慮步行訓練所使用的方法，在判斷哪些患者需鼓勵步行及哪些患者具有神經(jīng)恢復潛力時(shí)仍存在疑惑。有人認為哪怕最終能步行的機會(huì )很渺茫，也應給所有患者提供步行訓練的機會(huì )。即使無(wú)法恢復步行能力，這些治療可產(chǎn)生其他益處。

　　也有人認為給每個(gè)患者均提供平板或機器人的步行訓練耗費巨大，對于很多醫療機構來(lái)說(shuō)經(jīng)濟上并不可行，也可能給無(wú)法恢復步行的患者造成錯覺(jué)，認為有可能恢復步行能力。

　　展望

　　有關(guān)脊髓損傷后神經(jīng)重塑和神經(jīng)恢復的研究近期取得了新突破。基于活動(dòng)的治療是新出現的物理治療方法，目前尚無(wú)確切定義。關(guān)鍵是每天進(jìn)行數小時(shí)特定內容或特定任務(wù)的強化訓練。同時(shí)還包括發(fā)育式序貫訓練、力量訓練、平板或機器人步行訓練以及電刺激。

　　目前已有一項研究發(fā)現脊髓損傷 AIS C 級和 D 級的患者在傷后 3 年進(jìn)行強化物理治療可以改善步態(tài)和力量。有人認為該研究提供了一種新的治療方法，也有人認為該研究中提供的方法與以往針對該損傷類(lèi)型的患者采取的訓練方法并無(wú)差別。

　　未來(lái)的十年，物理治療將繼續發(fā)展。外骨骼已面世，可使下肢癱瘓的患者實(shí)現平地步行，但目前還不足以替代輪椅。但隨著(zhù)科技發(fā)展，情況可能有所改變。干細胞治療終有一天也會(huì )向脊髓損傷患者敞開(kāi)大門(mén)。