椎板成形術(shù)治療椎管內疾病的研究進(jìn)展

　　外科手術(shù)是治療椎管內疾病的首選方法，手術(shù)方式有單純椎板切除術(shù)和椎板成形術(shù)等。理想的椎管內手術(shù)既要充分顯露椎管、完整切除占位并解除脊髓壓迫，還要維持脊柱生物力學(xué)穩定性。傳統的椎板切除術(shù)能夠充分顯露椎管內結構和病變，有利于徹底處理病變，但該手術(shù)存在創(chuàng )傷大、術(shù)后臥床時(shí)間長(cháng)、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，同時(shí)術(shù)中切除多個(gè)棘突及椎板也嚴重破壞了脊柱的后柱結構，術(shù)后脊柱生物力學(xué)穩定性下降，遠期有導致脊柱畸形的可能。研究表明，全椎板切除術(shù)后脊柱失穩的發(fā)生率成人為20％，兒童高達45％。

　　此外，術(shù)后瘢痕粘連長(cháng)入椎管也易導致醫源性椎管狹窄從而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。椎板間開(kāi)窗、部分椎板切除術(shù)等方法的優(yōu)點(diǎn)是對脊柱后部骨性結構的破壞和穩定性影響較小，能較好地維持脊柱的解剖結構，但術(shù)中顯露有限，影響手術(shù)療效。椎板成形術(shù)是在椎管內手術(shù)完成后，恢復椎體的后柱結構，可通過(guò)增加椎管體積對脊髓進(jìn)行直接減壓并允許脊髓向背側遷移離開(kāi)椎間盤(pán)和椎體從而完成間接減壓，既能做到術(shù)中充分顯露和減壓，又可防止脊柱術(shù)后失穩。自Hirabayashi等于1977年首次報道了頸椎單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)以來(lái)，該術(shù)式已廣泛應用于臨床，不同改良的椎板成形術(shù)也陸續被報道。鑒于其良好的臨床療效和應用的普遍性，本文就本術(shù)式進(jìn)行綜述，以便對椎板成形術(shù)有一個(gè)相對全面的認識。

　　一、椎板成形術(shù)的理論依據及其特點(diǎn)

　　恢復和保持脊柱的穩定功能是脊柱手術(shù)治療措施的第一考慮，1983年，Denis首先提出脊柱穩定的三柱概念，隨后大量研究也證實(shí)后柱損傷會(huì )引起脊柱的不穩定。脊柱的后柱由椎弓、椎板、關(guān)節突關(guān)節、棘突及椎小關(guān)節囊、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶等構成，承受24％～30％的壓力和21％～54％的旋轉應力。研究表明，椎板成形術(shù)后的椎管內徑均略大于術(shù)前，不會(huì )造成椎管狹窄，解剖學(xué)和生物力學(xué)測量，提示成形術(shù)后椎板所能承受的垂直壓應力遠遠大于仰臥時(shí)脊椎所需要承受的壓應力，為臨床應用提供了有力的支持。

　　傳統的椎板切除術(shù)容易造成脊柱后柱解剖結構缺失，使承重軸由背側向腹側移至椎體前部，軀干大部分的重量由脊柱前部椎體和椎間盤(pán)承受；當應力負荷增加時(shí)，前柱被壓縮變形、后柱則處于緊張狀態(tài)，如果后柱結構作為張力帶的功能減弱或喪失，其對抗改變脊柱排列的力量減小，脊柱的載荷分享也將無(wú)法實(shí)現，從而引起脊柱序列的改變并可能導致腰椎穩定性下降甚至滑脫；研究表明，椎管內腫瘤術(shù)后脊柱畸形發(fā)生率可達21％～42％，一般于術(shù)后1年左右發(fā)生。與此同時(shí)，椎板切除后，硬脊膜囊失去骨性結構的保護，與脊柱后方的肌肉和瘢痕易于粘連，失去相應的活動(dòng)度，在瘢痕的牽拉和壓迫作用下可導致醫源性椎管狹窄和脊髓壓迫癥；當椎管內腫瘤復發(fā)需要再次手術(shù)時(shí)，瘢痕的廣泛存在也容易導致硬膜囊和脊髓的誤傷。脊柱后方韌帶結構的生物力學(xué)研究也表明，切除棘上和棘間韌帶對腰椎壓縮強度、軸向剛度、總體穩定性和剛度、彎曲和扭轉剛度、水平位移、傾角等均有顯著(zhù)影響。保留脊柱后方韌帶復合體較傳統術(shù)式在軸向壓縮、三點(diǎn)彎曲和扭轉實(shí)驗中均有較好的穩定性，有利于維持脊柱術(shù)后穩定。

　　椎板成形術(shù)避免了脊柱后部結構的廣泛切除，兼顧椎管減壓和脊柱穩定性，減少了脊柱后凸畸形和硬脊膜瘢痕粘連等并發(fā)癥，且此術(shù)式可充分顯露椎管，人視野下直視手術(shù)，避免了馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根損傷，病變切除廣泛且徹底。近些年來(lái)，隨著(zhù)椎板成形術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展及骨科醫師對脊柱后柱在維持脊柱穩定性的生物力學(xué)研究的不斷深入，手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不斷下降，手術(shù)優(yōu)良率不斷提高，因此，椎板成形術(shù)的手術(shù)適應證不斷擴大，采用椎板成形代替椎板切除的理念逐漸被臨床醫師所接受。目前國內外椎板成形術(shù)主要有單開(kāi)門(mén)和雙開(kāi)門(mén)椎管擴大技術(shù)、棘突椎板原位回植椎管重建技術(shù)等。

　　二、單開(kāi)門(mén)椎管擴大椎板成形術(shù)

　　單開(kāi)門(mén)椎管擴大椎板成形術(shù)是在一側的椎板和側塊交界處切開(kāi)全椎板，在另一側的椎板和側塊交界處開(kāi)槽去除外板作為鉸鏈，向后掀開(kāi)椎板，用縫線(xiàn)縫合于關(guān)節囊以防椎板閉合，或于開(kāi)門(mén)側植骨或應用鋼板固定以防椎板閉合。單開(kāi)門(mén)術(shù)式是目前治療頸椎后縱韌帶骨化、發(fā)育性頸椎管狹窄、脊髓型頸椎病的常用術(shù)式

　　傳統絲線(xiàn)懸吊  經(jīng)典的Hirabayashi法是通過(guò)絲線(xiàn)將掀起的椎板縫合固定在“門(mén)軸”的椎旁肌或小關(guān)節囊周?chē)?ldquo;軟性”門(mén)軸固定，此方法可保證脊髓充分減壓并獲得滿(mǎn)意的早期治療效果。然而由于頸部活動(dòng)而產(chǎn)生的縫線(xiàn)對周?chē)浗M織的切割、懸吊縫合松弛、椎板的彈性回縮力、后方壓迫或“門(mén)軸側”未牢固的骨性愈合，可導致部分病例掀起的椎板原位還納及出現“關(guān)門(mén)”現象，造成頸椎管的再狹窄及相應的軸性癥狀，影響遠期療效。為此，研究人員對傳統頸椎椎管擴大椎板成形術(shù)進(jìn)行了改良，采用“錨定法”“伊藤法”等剛性固定，以防止EOLP術(shù)后掀起的椎板原位還納。

　　文獻最早對“錨定法”進(jìn)行報道，錨定系統的帶線(xiàn)螺釘置于側塊中點(diǎn)，將絲線(xiàn)一端系于相同節段的棘突，一般錨定C3、C5、C7椎板。但此方法需要熟練的頸椎側塊固定技術(shù)，不但存在損傷神經(jīng)根及椎動(dòng)脈的潛在危險，而且增加了一定的費用，其遠期療效還有待于進(jìn)一步隨訪(fǎng)。有學(xué)者研究發(fā)現“錨定法”術(shù)后未發(fā)現內固定失敗或椎板閉合的病例，鑒于其研究?jì)H用X線(xiàn)片來(lái)評估椎板是否閉合，結論局限。Chen等通過(guò)“錨定法”維持椎板開(kāi)門(mén)，5例患者術(shù)后平均神經(jīng)癥狀改善率為67％（60％～75％），每一水平椎管前后徑改善度為4．0～7．7mm，平均開(kāi)門(mén)角度為19．0°～23．0°，鉸鏈側均骨性愈合，但該研究樣本量少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，且未對椎板閉合情況進(jìn)行評估，臨床療效有待進(jìn)一步驗證。

　　“錨定法”中開(kāi)門(mén)后椎板采用小關(guān)節囊懸吊雖然可以改善患者的神經(jīng)系統癥狀，但同時(shí)也導致術(shù)后頸椎總活動(dòng)度（ROM）明顯減少和軸性癥狀的增加。Satomi等隨訪(fǎng)7．8年，發(fā)現單開(kāi)門(mén)術(shù)后頸椎ROM減少50％；Iwasaki等發(fā)現單開(kāi)門(mén)術(shù)后軸性癥狀可以高達45％～80％。解決這些癥狀可以從兩個(gè)方面入手，即避免對小關(guān)節囊的刺激和早期頸椎的功能鍛煉。“伊藤法”最早由日本富山醫科藥科大學(xué)骨科的Itoh與Tsuji共同設計單開(kāi)門(mén)單開(kāi)門(mén)并應用于臨床，主要是將植骨塊通過(guò)鋼絲或尼龍線(xiàn)捆綁固定在開(kāi)門(mén)側的椎板與小關(guān)節之間。劉洪等研究發(fā)現“伊藤法”術(shù)后椎管擴大穩定持久，但軸性癥狀和頸部活動(dòng)受限等并發(fā)癥較多見(jiàn)，有待進(jìn)一步解決。“錨定法”和“伊藤法”等改良方法，與傳統縫線(xiàn)固定比較均有明顯優(yōu)勢，以上方法雖達到了椎管擴大脊髓減壓的目的。但是固定方法主要用于門(mén)軸側的穩定，而開(kāi)門(mén)側缺乏可靠支撐。在外力作用下發(fā)生關(guān)門(mén)的風(fēng)險較大，且該術(shù)式椎管成形并不理想，暴露的硬膜可能會(huì )隨著(zhù)瘢痕增生長(cháng)入而出現再壓迫。

　　微型鈦板固定  為了達到更好的療效，防止再關(guān)門(mén)，近年來(lái)許多學(xué)者在傳統基礎上進(jìn)行了新的嘗試，引入“微型鈦板固定技術(shù)”以避免脊柱術(shù)后掀起的椎板原位還納。此技術(shù)是通過(guò)椎板鋼板在掀起的椎板和同側側塊之間形成穩固的橋接結構；對“開(kāi)門(mén)側”形成切實(shí)可靠的剛性支撐，維持脊柱后方結構的即刻穩定，并可有效防止術(shù)后“再關(guān)門(mén)”或角度減小；此外，鈦板固定對“門(mén)軸側”也起牢固的穩定作用，有利于“門(mén)軸側”的骨性愈合，防止椎板原位還納。經(jīng)典的Hirabayashi單開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)后，開(kāi)門(mén)的椎板在術(shù)后6個(gè)月再次關(guān)閉，椎管前后徑與椎板開(kāi)門(mén)的角度減少了約10％。術(shù)后椎板的關(guān)閉與脊髓壓迫復發(fā)之間有相關(guān)性，這提示需要其他的技術(shù)來(lái)維持椎板的開(kāi)門(mén)狀態(tài)。有學(xué)者通過(guò)CT結合MRI評估發(fā)現，盡管絲線(xiàn)懸吊法術(shù)后即刻的椎板開(kāi)門(mén)角度顯著(zhù)增加，但術(shù)后6個(gè)月將減少約10％；鑒于91％的“門(mén)軸”在術(shù)后6個(gè)月時(shí)表現為完全融合，“關(guān)門(mén)”現象可能發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月以?xún)龋淮送猓g(shù)后的“關(guān)門(mén)”現象與殘留的脊髓受壓顯著(zhù)相關(guān)，因此建議應用鈦板等加強技術(shù)以降低“關(guān)門(mén)”風(fēng)險。雖然文獻研究發(fā)現術(shù)后椎板的關(guān)閉與脊髓壓迫復發(fā)之間呈現出相關(guān)性，但未能證實(shí)椎板的關(guān)閉是否會(huì )造成神經(jīng)損害癥狀的復發(fā)。

　　為了更好地認識單開(kāi)門(mén)椎管擴大成形術(shù)后椎板再次關(guān)閉現象的臨床意義，Matsumoto等對單開(kāi)門(mén)術(shù)后關(guān)門(mén)現象與臨床結果的相關(guān)性進(jìn)行了前瞻性研究，發(fā)現關(guān)門(mén)組與未關(guān)門(mén)組術(shù)后的JOA評分與日本骨科學(xué)會(huì )脊髓型頸椎病調查問(wèn)卷各項指標差異均無(wú)統計學(xué)意義，表明椎板關(guān)閉并不會(huì )明顯影響手術(shù)的遠期效果，但在術(shù)后平均6．2年的隨訪(fǎng)過(guò)程中，作者發(fā)現關(guān)門(mén)組神經(jīng)功能恢復率的下降趨勢較未關(guān)門(mén)組更為明顯。因此，作者建議椎管擴大椎板成形術(shù)中椎板固定裝置的應用有望防止椎板關(guān)閉的出現。

　　研究發(fā)現，傳統絲線(xiàn)懸吊將會(huì )使硬膜囊暴露于椎管外，術(shù)后瘢痕增生和棘突側絲線(xiàn)切割易造成脊髓再壓迫，由于在術(shù)后6個(gè)月時(shí)“門(mén)軸”已獲骨性融合，隨著(zhù)時(shí)間推移，這一不利趨勢可能不會(huì )再繼續發(fā)展；而通過(guò)鈦板橋接在“開(kāi)門(mén)側”的椎板及側塊之間，則可使掀起的椎板獲得術(shù)后即刻穩定性，并可將硬膜囊完全保護在椎管內，從而避免術(shù)后因瘢痕增生而造成的脊髓再壓迫。萬(wàn)軍等采用微鈦板固定椎板，術(shù)后未出現椎板關(guān)閉或再關(guān)門(mén)現象，在維持椎管擴大作用中優(yōu)于錨定法。于斌等發(fā)現頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴大成形術(shù)中使用微鈦板固定與使用絲線(xiàn)或錨釘固定控制開(kāi)門(mén)角度相比，不影響神經(jīng)功能恢復，但可降低C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率及減少椎板開(kāi)門(mén)角度丟失，對防止脊髓的再壓迫有積極意義。

　　有學(xué)者研究發(fā)現，微型鈦板和傳統縫線(xiàn)懸吊均能有效維持椎管的擴大狀態(tài)并防止術(shù)后再關(guān)門(mén)，但微型鈦板能減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生和頸椎曲度的丟失。Centerpiece鈦板為近年來(lái)應用于頸后路的椎板內固定系統，可使開(kāi)門(mén)側椎板同該側側塊形成穩定的橋接結構，對開(kāi)門(mén)側形成剛性支撐，有效防止術(shù)后再關(guān)門(mén)現象。相對于傳統絲線(xiàn)固定的單開(kāi)門(mén)方法，應用Centerpiece固定后可良好地維持椎板的開(kāi)門(mén)角度，從而更好地恢復椎管的完整性并減輕脊髓受壓情況，同時(shí)通過(guò)鋼板固定杜絕了門(mén)軸側微動(dòng)，有利于門(mén)軸側骨性愈合。上述鋼板的臨床療效顯著(zhù)，但由于研究樣本量小、病例篩選嚴格且隨訪(fǎng)時(shí)間短，其臨床療效有待進(jìn)一步評估。