前言

　　單獨的髕股骨關(guān)節炎是一種罕見(jiàn)的疾病，且最佳的手術(shù)治療選擇一直有高度爭議。髕股骨關(guān)節成形術(shù)近年來(lái)逐漸廣泛應用于臨床，然而其術(shù)后結果的差異性相當大，導致此治療方式備受質(zhì)疑。此研究針對各種類(lèi)型的髕股骨關(guān)節植入物，結合其適應癥及手術(shù)技術(shù)進(jìn)行詳細說(shuō)明。文章中回顧了不同植入物的術(shù)后結果與并發(fā)癥，并對此類(lèi)髕股骨植入物的翻修結果進(jìn)行了探討。

　　歷史與設計考慮

　　MacKeever于1955年首次建議使用Vitallium髕骨表面置換植入物。盡管術(shù)后初期有不錯的效果，但之后因其快速造成股骨滑車(chē)的磨耗而放棄使用。直到1970年，Richards系統（Smith-Nephew-RichardsTM）的推出才又讓髕股骨關(guān)節的植入物重新回到臨床應用。髕股骨間復雜的運動(dòng)學(xué)，包含髕骨在矢狀面、軸向面以及冠狀面的移動(dòng)。髕股骨關(guān)節的設計目標是為了重現膝關(guān)節彎曲，高度限制的設計會(huì )減少自然的髕骨活動(dòng)，使髕股骨間的受力增加，導致過(guò)快的聚乙烯磨耗；而低限制的假體設計，髕骨活動(dòng)的自由度較大，亦會(huì )增加髕骨半脫位或脫位的風(fēng)險。

　　按照股骨滑車(chē)的處理方式分類(lèi)，髕股骨假體的型態(tài)主要有兩類(lèi)：表面置換型以及前側切除型。表面置換型（第一代產(chǎn)品）是簡(jiǎn)單將原本的軟骨區域替換，其軟骨下骨無(wú)顯著(zhù)的形狀變化；主要是表面置換型是采鑲嵌的方式固定在股骨滑車(chē)，因此其擺放位置會(huì )與患者本身滑車(chē)解剖有關(guān)。像Spherocentric、LCS、以及Autocentric等系統是屬于非對稱(chēng)型的表面置換假體，而RichardsIII與Lubinus則是屬于對稱(chēng)型假體。

　　前側切除型（第二代產(chǎn)品）則是采用類(lèi)似人工全膝關(guān)節置換時(shí)股骨前側的切骨模式再將假體固定在切骨面上；此類(lèi)型的產(chǎn)品設計是以人工全膝關(guān)節股骨組件的股骨滑車(chē)作為藍圖。與表面置換不同，此類(lèi)型假體是將膝關(guān)節前腔進(jìn)行完整置換。非對稱(chēng)滑車(chē)型的假體包含HermesTM、VanguardTM、JourneyCompetitorTM、LeicesterTM或GenderTM等，對稱(chēng)型假體包含AvonTM等。股骨組件對位必須要偏外翻，與下肢力學(xué)軸一致，而非股骨滑車(chē)軸。

　　髕股骨關(guān)節假體的幾何外型是依據解剖結構特殊設計，其與關(guān)節的生物力學(xué)密切相關(guān)。滑車(chē)組件方面，當其為不對稱(chēng)型態(tài)時(shí)，通常在外側凸緣會(huì )有抬升設計，用以抵抗股四頭肌所產(chǎn)生的外側力量。滑車(chē)覆蓋量較少的組件型態(tài)，其髕骨軌跡會(huì )明顯受到膝關(guān)節彎曲/伸展的影響。部份設計會(huì )將股骨組件超過(guò)原本的滑車(chē)解剖范圍向近端延伸，目的是確保膝關(guān)節全伸展時(shí)讓股骨組件與髕骨扣仍維持接觸。類(lèi)似的道理，當組件的覆蓋范圍向遠程擴展時(shí)，即可防止膝關(guān)節深度彎曲時(shí)髕骨扣與股骨髁仍保留的軟骨發(fā)生接觸。

　　不同型態(tài)假體的滑車(chē)溝外型差異相當大，例如高限制型的RichardsIIITM屬于較分開(kāi)的外型，AvonTM則是屬于非限制型的假體。髕骨組件方面，髕骨扣多設計為圓頂型，有對稱(chēng)及非對稱(chēng)型兩款。理論上，球形穹頂設計可以讓髕骨在滑車(chē)活動(dòng)時(shí)自動(dòng)定心，化解任何殘留的傾斜情況。假如置換髕股骨假體的患者需要接受再置換術(shù)時(shí)，其髕骨組件仍可以與全人工膝關(guān)節的股骨組件匹配。

　　適應癥

　　如同單髁人工膝關(guān)節置換，髕股骨關(guān)節置換的成功與否大部分取決于患者的選擇。此手術(shù)適用于因創(chuàng )傷導致單獨髕股骨關(guān)節炎或是先天滑車(chē)發(fā)育不全以及髕骨半脫位產(chǎn)生髕股骨關(guān)節炎的患者。髕股骨關(guān)節成形術(shù)的禁忌癥，包括鈣沉著(zhù)癥、膝關(guān)節內側或外側的脛股骨關(guān)節有顯著(zhù)的關(guān)節炎證據或疼痛、明顯的脛股骨對位不當。另外，感染性關(guān)節炎是一項絕對的禁忌癥，其通常會(huì )影響復數關(guān)節，而非僅集中在髕股骨關(guān)節處。影像學(xué)檢查必須包含負重的前后位片與側位片；另外側位片需要包含對切線(xiàn)位片（膝關(guān)節彎曲45°）。

　　在特定情況可使用關(guān)節斷層造影判定軟骨情況。應用骨閃爍顯象術(shù)（bonescintigraphy）以及SPECT/CT骨顯像可在術(shù)前評估疼痛的來(lái)源。目前仍無(wú)足夠的資料判定慢性的前側松弛會(huì )如何影響髕股骨關(guān)節置換的功能及使用壽命。而患者的年齡亦是此類(lèi)手術(shù)需要考慮的問(wèn)題，部分學(xué)者認為髕股骨關(guān)節置換的適用年齡應在60歲以下，然而并無(wú)強烈證據顯示年齡會(huì )影響置換結果。部分研究指出，因滑車(chē)發(fā)育不良而置換髕股骨關(guān)節者有較佳的臨床結果，因此認為滑車(chē)發(fā)育不良是最理想的適應癥。相反地，近來(lái)有一篇關(guān)于185例置換RichardsII假體的13年臨床結果報告指出，初診病因、年齡與翻修率間并無(wú)顯著(zhù)關(guān)系。

　　理論上，髕骨骨折引起的關(guān)節炎通常會(huì )有髕骨下移的情況，而此現象會(huì )導致髕股骨關(guān)節置換術(shù)后的不良影響。有些學(xué)者認為髕骨下移是髕股骨關(guān)節置換術(shù)的禁忌癥，但并無(wú)客觀(guān)的數據支持。

　　手術(shù)技術(shù)

　　表面置換型與前切型植入物是兩種不同的手術(shù)技術(shù)。表面置換型的手術(shù)第一步是試模確認組件尺寸。尺寸選擇的標準是要置換組件盡可能覆蓋自滑車(chē)上緣至髁間凹前緣，并盡量包覆至滑車(chē)的側邊界。組件應盡量調整符合人體滑車(chē)，避免發(fā)生內轉的情況。滑車(chē)槽并不需要用特定工具進(jìn)行處理；在確定滑車(chē)與骨髁間移動(dòng)無(wú)阻礙的前提下，滑車(chē)上緣末端嵌入至前方皮層。髕骨方面則采用標準的方式處理。

　　筆者較偏好采用前切型植入物，因其手術(shù)技術(shù)有再現性，且有搭配的特定工具；目前前切型植入物為髕股骨關(guān)節置換的主流。前切型植入物要有足夠長(cháng)的切口才能進(jìn)行截骨工具及導引件定位，多數情況下，術(shù)中會(huì )將髕骨維持在外側脫位的位置。依照正常處理標準，使用髓內引導定位的前側切骨導件進(jìn)行股骨的切骨處置（圖8）。手術(shù)中可選擇以下幾種切骨方式，注意不要傷到前方皮質(zhì)：

　　平行于參考平面（例如后側的股骨髁軸等）執行“解剖式”的前方切骨，之后將髕骨側支撐帶松解重新定位；必要時(shí)可行脛骨粗隆截骨術(shù)。

　　相對于髕骨平面執行更多外轉的“功能性”前方切骨，此舉可合并更多的股骨組件外移，避免在髕骨重新定位時(shí)觸及伸肌裝置。

　　在較新的植入物設計中，前切骨的導引件與股骨髁間的連結是透過(guò)擴孔的髓內導引工具相接（圖9）。之后使用試模確認其與前交叉韌帶互不干涉、與股骨髁的軟骨間無(wú)錯位。髕骨的處理同人工全膝關(guān)節的程序。為避免初始的半脫位，髕骨扣組件可略擺于偏內側。在髕骨半脫位或是傾斜的病例中，可將脛骨粗隆內移，因為髕骨對位有嚴重缺陷時(shí)會(huì )導致髕骨不穩定。在髕骨對位不佳的病例或許采用外側入路合并脛骨粗隆截骨術(shù)更好。嚴重髕骨高位（patellaalta）的病例可將脛骨粗隆移至較遠程，尤其是髕骨在膝關(guān)節全伸展仍無(wú)法與滑車(chē)接合的病例。上述的處理方式可通過(guò)術(shù)前評估進(jìn)行規劃，不過(guò)部分病例則因無(wú)法正常追蹤髕骨軌跡而僅能在術(shù)中進(jìn)行最后調整。