腰椎重度滑脫癥定義是指椎體滑移率>50%，Meyerding>II度。青少年人群中發(fā)病率為2.4%，常累及L5/S1節段。發(fā)育，創(chuàng )傷，手術(shù)和病理是造成腰椎重度滑脫癥的因素。

　　依據SDSG分類(lèi)，重度滑脫分為骨盆平衡，骨盆后傾和失平衡三種類(lèi)型。從自然史講，生長(cháng)發(fā)育期間的腰椎重度滑脫癥會(huì )出現進(jìn)展，造成臨床癥狀和脊柱矢狀面失平衡，因而需要外科干預。

　　外科治療腰椎重度滑脫癥具有挑戰性，如選擇不當，往往會(huì )造成并發(fā)癥，影響臨床療效和患兒日常生活。因此，筆者結合文獻和自身經(jīng)驗，淺談一下如何合理選擇矯正方案以降低并發(fā)癥。

　　外科技術(shù)

　　1. 原位融合

　　優(yōu)點(diǎn)

　　避免L5神經(jīng)損傷，適合平衡類(lèi)型[1-3]

　　問(wèn)題

　　矢狀面失衡不能矯正

　　外觀(guān)畸形

　　預后難以預測

　　假關(guān)節發(fā)生率高

　　滑脫進(jìn)展

　　2. 復位技術(shù)

　　優(yōu)點(diǎn)

　　矯正腰骶后凸

　　減少假關(guān)節

　　恢復矢狀面平衡

　　降低鄰椎退變

　　問(wèn)題

　　L5神經(jīng)損傷[5]

　　-神經(jīng)根張力在復位前半程增加29%，后半程增加高達71%;

　　-需要更多的松解、減壓、截骨，以及增加前凸和神經(jīng)監護;

　　移植物相關(guān)并發(fā)癥

　　-包括內固定斷裂，假關(guān)節形成，融合器移位;

　　-腰骶后凸和矢狀面失平衡;

　　原因：

　　1.腰骶發(fā)育不良(重要)

　　2.植骨方式欠缺(重要)

　　3.小兒骨質(zhì)脆弱

　　4.螺釘選擇問(wèn)題

　　5.生長(cháng)發(fā)育影響

　　6.術(shù)后保護不夠

　　腰椎重度滑脫骶骨形態(tài)

　　1. 骶骨形態(tài)重度不良

　　對重度骶骨發(fā)育不良者，先天遺傳是主要原因。2015年，羅卓荊團隊通過(guò)兩個(gè)家系[6]，鑒定了2個(gè)新型錯義突變，功能研究顯示軟骨發(fā)育過(guò)程中，磷酸化攝入障礙是其發(fā)病主要的分子機制。遺傳因素造成的骶骨穹窿形態(tài)不良，通常較為嚴重，并會(huì )造成L5椎體梯形變，導致滑脫進(jìn)展，并使得外科治療此類(lèi)畸形較為困難。

　　2. 骶骨形態(tài)不規則

　　骶骨形態(tài)不規則，通常是由于力學(xué)因素造成的。2012年，Sevrain[7]根據PI值將滑脫分為低PI組和高PI組，生物力學(xué)測試結果表明，低PI組人體重心位于骶骨中后區，而高PI組重心則分布在骶骨前方。從而更容易造成骶骨形態(tài)發(fā)生輕度或中度形態(tài)變化，L5椎體出現相應梯形變，從而亦會(huì )造成滑脫進(jìn)展。

　　外科策略

　　1. 骶骨形態(tài)重度不良

　　① 對于失平衡不重者，可以采取一期后路部分復位和經(jīng)骶骨軸向融合方式

　　② 明顯失平衡者，采取后路復位聯(lián)合前路支撐重建術(shù)式。

　　2. 骶骨形態(tài)不規則

　　① 采取前后聯(lián)合，骶骨部分截骨、復位和椎間支撐重建手術(shù)[8]。

　　② 我們的病例

　　總結

　　青少年腰椎重度滑脫有進(jìn)展風(fēng)險手術(shù)方式包括原位融合、部分復位或完全復位等骶骨嚴重發(fā)育不良、腰椎前凸過(guò)大、矢狀面失平衡，以及植骨方式不當是手術(shù)失敗主要原因具體手術(shù)方式應根據矢狀面平衡狀況和骶骨形態(tài)合理選擇,以減少并發(fā)癥發(fā)生.