臨床上創(chuàng )傷后肘關(guān)節僵硬導致的活動(dòng)受限較為多見(jiàn)。盡管目前對肘關(guān)節僵硬的病因，病理生理進(jìn)展以及治療方式的認識均有所提高，但是幫助患者恢復正常的功能活動(dòng)對于外科醫生來(lái)說(shuō)仍然是一個(gè)挑戰。本文主要對創(chuàng )傷后肘關(guān)節僵硬的病因、分型、診斷、治療方式以及術(shù)后康復鍛煉進(jìn)行綜述。

　　病因

　　創(chuàng )傷后肘關(guān)節僵硬受多種因素的影響，包括：軟組織攣縮、異位骨化、關(guān)節內外畸形愈合、骨不連以及關(guān)節軟骨缺損等。

　　1軟組織攣縮

　　創(chuàng )傷后肘關(guān)節僵硬主要與周?chē)浗M織（尤其是關(guān)節囊）的攣縮有關(guān)，并逐漸影響肘關(guān)節的活動(dòng)度。臨床手術(shù)治療發(fā)現，肘關(guān)節僵硬患者的關(guān)節囊明顯增厚，關(guān)節囊纖維組織排列紊亂，肌成纖維細胞數量明顯增加，并且相關(guān)細胞因子和酶蛋白的含量也發(fā)生顯著(zhù)的變化。肌成纖維細胞具有收縮和分泌特性，能夠促進(jìn)傷口愈合和組織修復。但是如果分泌（如細胞外基質(zhì)蛋白）或收縮過(guò)度將會(huì )對機體器官及功能造成嚴重的損害（如：掌腱膜攣縮癥）。研究發(fā)現肌成纖維細胞對慢性肘關(guān)節攣縮（時(shí)間＞5月）的患者沒(méi)有影響，主要對急性創(chuàng )傷早期的患者有顯著(zhù)影響。隨后動(dòng)物實(shí)驗通過(guò)研究肌成纖維細胞對創(chuàng )傷后僵硬攣縮畸形的影響，發(fā)現其活性和分化可能與TGF-β信號通路的機制有關(guān)。

　　2異位骨化

　　異位骨化是導致肘關(guān)節僵硬的次要原因。異位骨化是指在非骨組織內有成熟的板狀骨形成；通常需要與骨化性肌炎及關(guān)節周?chē)}化等病理特征相鑒別。在細胞因子和局部微環(huán)境的作用下，祖細胞分化為成骨前體細胞，最終形成異位骨化。散在分布的異位骨化會(huì )限制肘關(guān)節的活動(dòng)，進(jìn)而影響上肢的功能活動(dòng)。多種因素會(huì )增加肘關(guān)節異位骨化形成的風(fēng)險，包括：中樞神經(jīng)系統損傷、燒傷、手術(shù)影響（如：術(shù)后至恢復活動(dòng)的時(shí)間）以及最常見(jiàn)的肘部直接創(chuàng )傷等。

　　3關(guān)節外畸形愈合

　　肱骨遠端畸形愈合會(huì )導致關(guān)節間的解剖關(guān)系發(fā)生改變，從而影響肘關(guān)節的活動(dòng)。肱骨頭與肱骨滑車(chē)相較肱骨干位置靠前，肱骨遠端關(guān)節與長(cháng)軸向前成角。這種解剖關(guān)系為冠狀突提供了活動(dòng)的空間，利于肘關(guān)節的屈曲。肱骨遠端骨折會(huì )改變這種解剖關(guān)系，導致肘關(guān)節活動(dòng)受限。骨折時(shí)外側柱采用直鋼板固定，會(huì )阻礙肱骨遠端關(guān)節面向前移位。因此在固定骨折時(shí)需要對鋼板進(jìn)行預彎，以便與外側柱貼合，幫助恢復肱骨遠端的解剖位置，防止畸形愈合及關(guān)節活動(dòng)度的丟失。肱骨遠端骨折后經(jīng)切開(kāi)復位內固定可以恢復肱尺、肱橈以及上尺橈關(guān)節的解剖關(guān)系。但即使這樣，仍然會(huì )發(fā)生肘關(guān)節的活動(dòng)受限，因此是多因素共同作用導致肘關(guān)節的僵硬。

　　4關(guān)節內畸形愈合

　　肱骨遠端關(guān)節內的畸形愈合同樣會(huì )導致肘關(guān)節活動(dòng)受限。肱骨遠端骨折不僅會(huì )導致關(guān)節面不平整，還會(huì )導致關(guān)節周?chē)w維化，影響尺神經(jīng)的功能。肱骨滑車(chē)的解剖形態(tài)、肱骨滑車(chē)與尺骨半月切跡關(guān)系（即：肱尺關(guān)節）的改變，會(huì )影響肘關(guān)節的內在穩定性以及正常的功能活動(dòng)。肱骨遠端關(guān)節內的畸形愈合可以單發(fā)也可以合并存在。橈骨頭骨折畸形愈合、肱尺關(guān)節、肱橈關(guān)節或上尺橈關(guān)節的損傷均會(huì )導致肘關(guān)節僵硬的發(fā)生。

　　5骨不連

　　肘關(guān)節骨不連（關(guān)節粘連、變形以及關(guān)節面缺損）是導致肘關(guān)節僵硬的常見(jiàn)原因。通常導致發(fā)生骨不連的因素包括：骨折的類(lèi)型（高能量損傷、開(kāi)放粉碎性骨折、感染、血運差以及伴有骨代謝疾病等）和骨折的治療方法（固定不牢固、軟組織嵌入以及過(guò)早活動(dòng)等）。肘關(guān)節骨不連可以發(fā)生于肱骨髁上，關(guān)節內或關(guān)節外。最常見(jiàn)于肱骨髁上骨不連。尺骨近端骨不連最常見(jiàn)于孟氏骨折以及尺骨鷹嘴骨折脫位。尺骨鷹嘴簡(jiǎn)單骨折或截骨后，固定不牢固也會(huì )導致骨不連的發(fā)生。冠狀突骨不連的發(fā)生非常少見(jiàn)。橈骨頭或頸骨折經(jīng)保守治療很少會(huì )發(fā)生骨不連，通常也不會(huì )影響肘關(guān)節的活動(dòng)。

　　6關(guān)節軟骨缺失

　　肘關(guān)節創(chuàng )傷或合并僵硬時(shí)，會(huì )導致關(guān)節退化。其發(fā)生的原因可能與生物力學(xué)、生物化學(xué)以及遺傳學(xué)因素有關(guān)。根據X線(xiàn)影像學(xué)檢查，采用Broberg和Morrey功能評分對肘關(guān)節的功能和退行性變進(jìn)行分級評估。0級，正常的肘關(guān)節；I級，肘關(guān)節間隙輕度狹窄，有骨贅形成；II級，肘關(guān)節間隙中度狹窄，有少量骨贅形成；III級，肘關(guān)節嚴重退行性變，關(guān)節面破壞。肱骨遠端（包括內外側柱、肱骨小頭以及滑車(chē)骨折）骨折與肘關(guān)節的骨折脫位后，經(jīng)長(cháng)期觀(guān)察發(fā)現會(huì )導致中重度肘關(guān)節退行性變，而尺骨鷹嘴骨折和橈骨頭骨折則不會(huì )。

　　分型

　　通常根據創(chuàng )傷后肘關(guān)節僵硬涉及的組織結構（軟組織，骨或二者兼有）或解剖位置進(jìn)行分型

　　I型（軟組織攣縮）；

　　II型（軟組織攣縮合并骨化）；

　　III型（無(wú)移位的關(guān)節內骨折伴軟組織攣縮）；

　　IV型（移位的關(guān)節內骨折伴有軟組織的攣縮）；

　　V型（創(chuàng )傷后形成骨性連接）。

　　Morrey提出要根據內在或外在的攣縮因素來(lái)進(jìn)行分類(lèi)。

　　內在攣縮因素包括

　　關(guān)節面（關(guān)節粘連、骨不連以及關(guān)節軟骨缺失）；

　　外在攣縮因素包括

　　關(guān)節囊或韌帶攣縮，異位骨化，關(guān)節外骨不連以及燒傷導致的軟組織瘢痕攣縮。大多數的創(chuàng )傷后肘關(guān)節僵硬是由內外因素共同作用導致（見(jiàn)圖1所示）。

　　圖1.49歲女型患者由于肱骨遠端骨不連以及周?chē)能浗M織攣縮導致肘關(guān)節僵硬。a.翻修手術(shù)前的肘關(guān)節前后位X線(xiàn)片；b.翻修術(shù)中透視所見(jiàn)；c.翻修手術(shù)后的肘關(guān)節前后位X線(xiàn)片；d.翻修手術(shù)后的肘關(guān)節側位X線(xiàn)片臨床表現及評估

　　詳細詢(xún)問(wèn)病史以了解肘關(guān)節僵硬的損傷機制和受傷當時(shí)的處理手段非常必要。此外，還需要了解伴發(fā)的其他損傷（如：神經(jīng)系統紊亂，感染，以及合并的其他損傷等）。疾病的發(fā)展時(shí)間、特點(diǎn)以及伴發(fā)的癥狀，受傷前的功能活動(dòng)度以及患者的預期等，對于制定治療計劃非常重要。

　　體格檢查包括主被動(dòng)活動(dòng)度以及旋前旋后活動(dòng)度的檢查。如果出現骨性阻擋或軟組織攣縮，會(huì )導致肘關(guān)節的活動(dòng)受限。注意大多數肘關(guān)節僵硬的患者休息時(shí)不痛，而經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后可能會(huì )發(fā)生低度感染。肘關(guān)節活動(dòng)時(shí)疼痛表明關(guān)節不協(xié)調或者伴有關(guān)節軟骨的缺失，如果疼痛導致活動(dòng)受限，則表明冠狀突/鷹嘴窩與肱骨遠端存在撞擊。在檢查上肢功能的時(shí)候要格外注意尺神經(jīng)的情況。因為肘關(guān)節創(chuàng )傷會(huì )導致尺神經(jīng)受損，活動(dòng)時(shí)可能會(huì )引起疼痛。

　　前后位和側位X線(xiàn)片可以對患者的病史和體格檢查進(jìn)行必要的補充。需要在2個(gè)前后位對關(guān)節面進(jìn)行觀(guān)察評估。一個(gè)是垂直于尺橈骨，另一個(gè)是垂直于肱骨。側位片可以輔助查看是否有骨性阻擋撞擊癥。此外還可以進(jìn)行CT檢查（尤其是運用可以進(jìn)行三維維重建的CT檢查），有助于識別關(guān)節內的游離體、骨贅以及異位骨化等。此外，磁共振（MRI）在檢查異位骨化和關(guān)節的完整性方面并不優(yōu)于CT檢查。實(shí)驗室檢查，包括特定的炎癥指標，有助于判斷是否存在感染。如果實(shí)驗室檢查指標異常或者存在明顯的炎癥反應時(shí)，可以進(jìn)行肘關(guān)節穿刺檢查。