借助影像技術(shù)判斷患者病情、決定治療方案已成為很多骨科醫生的臨床習慣。然而在很多椎間盤(pán)退變的老年患者中，影像資料與臨床表現并不一致。此時(shí)該如何選擇呢?

　　日前在中國老年學(xué)學(xué)會(huì )老年脊柱關(guān)節疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )第四屆學(xué)術(shù)大會(huì )上，剛剛連任的該委員會(huì )主任委員黨耕町教授就這一話(huà)題與參會(huì )醫生進(jìn)行了溝通。

　　椎間盤(pán)退變是人體的正常老化過(guò)程，退變過(guò)程與局部力學(xué)環(huán)境相關(guān)，與人體行為方式、職業(yè)行為相關(guān)，退變過(guò)程中穿插著(zhù)代償與修復。雖然椎間盤(pán)退變有共同規律，但不同患者間也存在明顯的個(gè)體差異，需要臨床醫生仔細甄別。

　　靜態(tài)壓迫不是唯一病理機制

　　由椎間盤(pán)退變所致的疾病稱(chēng)為椎間盤(pán)病。椎間盤(pán)病的臨床表現一般可以歸結為：軸性疼痛、脊髓或神經(jīng)根病、脊柱畸形。

　　傳統的認識認為靜態(tài)壓迫是導致神經(jīng)損害的主要原因，靜態(tài)壓迫可能來(lái)自突出的椎間盤(pán)、增生的骨贅、增生肥厚的韌帶。影像學(xué)顯示神經(jīng)受壓嚴重的病人通常神經(jīng)損害的癥狀也重，反之亦然。顯然這支持靜態(tài)壓迫機制。但是相反的情況也有，即影像學(xué)顯示壓迫很重，臨床神經(jīng)損害卻很輕，甚至沒(méi)有任何神經(jīng)損害的臨床表現。這種情況雖然不是很普遍，但也時(shí)有發(fā)生。

　　其他機制脊柱不穩定和炎癥

　　影像與臨床表現不一致的情況提示，靜態(tài)壓迫之外還存在另外的發(fā)病機制。通過(guò)臨床觀(guān)察和實(shí)驗室研究證據證明，脊柱運動(dòng)節段的不穩定和炎癥可能在脊髓和神經(jīng)根病的發(fā)生中起一定作用。也有人認為，脊髓對致壓因素的易感性差異、脊髓或者神經(jīng)根的血液供應也可能與神經(jīng)損害的發(fā)生相關(guān)。

　　關(guān)于脊柱不穩定的X線(xiàn)標準，一般認為頸椎旋轉位移大于11度。或者水平位移大于3.5 mm是該節段不穩定的影像學(xué)證據。在腰椎目前還沒(méi)有公認的標準來(lái)參考。

　　炎癥的臨床證據非常有說(shuō)服力，有人觀(guān)察術(shù)前MRI發(fā)現受累節段存在較大的軟組織團塊，存在增強效應，制動(dòng)和非甾體類(lèi)消炎藥不僅能緩解臨床上劇烈的根性痛，而且很多報告發(fā)現軟組織團塊減小或者消失。當然也有醫生將減壓手術(shù)取下的團塊行病理檢查，發(fā)現了炎癥的組織學(xué)證據。

　　分析病情應綜合考慮多重因素

　　對于某一個(gè)體來(lái)說(shuō)，發(fā)生脊髓病或者神經(jīng)根病可能是上述三種病理結果的其中一種單獨起作用，也可能是幾種因素共同作用的結果。當幾種因素共同作用時(shí)，每一種病理表現即便不很?chē)乐兀沧阋砸鹋R床癥狀。比如脊髓的某一個(gè)節段存在靜態(tài)壓迫，老化的椎間盤(pán)本身是致壓因素，繼發(fā)的病理改變還包括韌帶肥厚和多個(gè)關(guān)節增生，分別對脊髓和神經(jīng)根構成壓迫，這種壓迫可以在X線(xiàn)片、CT和MRI圖像上清楚地顯示。有了這些病理基礎，如果椎間還沒(méi)有完全融合，就會(huì )有一些活動(dòng)，即便其活動(dòng)的幅度達不到前述不穩定的標準，甚至活動(dòng)低于正常，也可能使致壓物與脊髓受壓局部之間出現微位移，參與脊髓病的發(fā)生。我們可以把這種活動(dòng)稱(chēng)為“壓迫界面的不穩定”。

　　壓迫界面的不穩定、靜態(tài)壓迫、炎癥幾種因素在不同病例中的比例可能不同，它們作為總和決定了神經(jīng)損害的輕重。所以，在分析某位患者的神經(jīng)損害時(shí)，應始終考慮這些因素。對于頸椎動(dòng)態(tài)情況下頸脊髓所受壓迫的不同，近年動(dòng)態(tài)MRI提供了強有力的證據。臨床醫生對于這些病理機制的認識非常重要，因為它直接影響對疾病發(fā)生和自然病程的理解，以及治療的選擇。