膝關(guān)節骨關(guān)節炎（OA）是關(guān)節科門(mén)診常見(jiàn)病，患者多為剛剛退休或開(kāi)始帶孫子的婦女，病史較長(cháng)，家務(wù)繁重，性格磨嘰，給他們看病極需耐心。因為不能充分休息，保守治療收效甚微。口服非甾體類(lèi)抗炎藥和氨糖類(lèi)藥物，常因胃腸道反應而無(wú)法持久。關(guān)節置換又一時(shí)難以接受。因此，關(guān)節鏡微創(chuàng )手術(shù)成為患者的期望。但是，有許多研究認為有骨裸露的病例不適合做關(guān)節鏡，也有很多醫師認為關(guān)節鏡的療效只能維持一兩年，更有循證醫學(xué)研究顯示關(guān)節鏡治療膝關(guān)節OA與關(guān)節沖洗和假手術(shù)的療效相似。這和我們近20年的經(jīng)驗相差甚大，也和那些接受過(guò)關(guān)節鏡治療的大多數膝關(guān)節OA患者的親身體會(huì )相去甚遠。這種分歧緣于對膝關(guān)節OA的不同認識。膝關(guān)節OA不是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病，引起疼痛和功能障礙的原因也不是單一的，就像不同內外翻和嚴重屈曲攣縮病例使用相同型號的假體不能取得較好的療效的一樣，對于不同類(lèi)型的病例都用相同的關(guān)節鏡治療方法也不能取得較好的療效，應該具體問(wèn)題具體分析。

　　1.X線(xiàn)檢查

　　X線(xiàn)對膝關(guān)節OA的診斷意義毋庸置疑。按照美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì )的診斷標準，X線(xiàn)檢查須發(fā)現骨贅。如果慢性膝關(guān)節疼痛的患者，年齡在中年以上，X線(xiàn)有骨贅形成就可以診斷為膝關(guān)節OA。X線(xiàn)可以發(fā)現游離體，髕骨軸位和負重位對檢查膝關(guān)節力線(xiàn)和不穩定非常重要。如果脛股關(guān)節有明顯的力線(xiàn)異常和不穩定，建議患者接受關(guān)節置換手術(shù)。

　　2.磁共振成像

　　MRI是不可或缺的膝關(guān)節檢查手段，只有非常典型的OA合并游離體的病例才能直接推薦做關(guān)節鏡，其他病例都需要做MRI。MRI可以顯示關(guān)節積液的滑膜增生程度、半月板穩定性及其損傷和退變程度、軟骨損傷部位、腘窩囊腫、前交叉韌帶退變以及其他軟組織問(wèn)題。

　　3.軟骨損傷

　　軟骨損傷是OA的基本病變。MRI有助于判斷軟骨損傷的部位，在X線(xiàn)尚未發(fā)現關(guān)節間膝狹窄時(shí)，MRI即可發(fā)現軟骨損傷，當出現軟骨下骨的異常信號時(shí)說(shuō)明軟骨損傷已經(jīng)嚴重到出現骨質(zhì)外露。在我們研究的病例中，MRI檢查的全部病例均顯示出軟骨下骨的異常信號出現在多個(gè)部位，對判斷OA的程度比X線(xiàn)敏感。但多發(fā)的損傷信號并不是關(guān)節鏡的禁忌證。

　　軟骨修整是每個(gè)OA病例都必不可少的手術(shù)，關(guān)節面是否平整對機械癥狀的改善至關(guān)重要。使用刨刀修整關(guān)節面常需添加輔助入口，特別是髕骨關(guān)節軟骨面和股骨滑車(chē)軟骨面的修整常需添加髕上外側輔助入口，以使刨削與關(guān)節面平行，使關(guān)節面更加平整。應用射頻修整軟骨面要慎重。有些公司的刀頭即使在電凝模式也會(huì )發(fā)生電弧，會(huì )對深層組織造成灼傷，需要加以注意。

　　OA的骨裸露區面積一般較大，周?chē)能浌墙M織也不正常。因此一般不對骨裸露區進(jìn)行鉆孔或微骨折處理，不寄希望于軟骨面的纖維軟骨修復。即使如此，很多患者在術(shù)后1年以上才真正感到關(guān)節僵硬的癥狀和下肢疲勞感消失。這也是為什么我們不認同關(guān)節鏡的療效只能維持一兩年的原因。很多患者在術(shù)后1年才真正感到非常滿(mǎn)意，而且2-5年是最好的時(shí)候，患者幾乎忘記了曾經(jīng)做過(guò)關(guān)節鏡手術(shù)，有些患者因運動(dòng)量過(guò)大而發(fā)生再次損傷的時(shí)間常常是在術(shù)后5-10年。

　　4.關(guān)節游離體

　　X線(xiàn)是發(fā)現膝關(guān)節游離體的最簡(jiǎn)單方法。在膝關(guān)節X線(xiàn)發(fā)現有異常高密度影時(shí)，不能武斷地診斷為膝關(guān)節游離體。有些高密度影可能是軟組織鈣化或血管中的鈣化影，也有些質(zhì)地類(lèi)似關(guān)節游離體但并不存在于關(guān)節腔內而是在滑囊內或包埋在滑膜內，不是引起疼痛的原因。如果僅根據X線(xiàn)片貿然做關(guān)節鏡又未找到游離體，則勢必降低患者的主觀(guān)滿(mǎn)意度。

　　對于后關(guān)節腔和腘肌管內的游離體，有些患者會(huì )有明確的癥狀，能夠指出卡的部位正是游離體的部位，這是這些特殊部位游離體需要取出的適應證，但由于這些部位的游離體有可能找不到或無(wú)法取出，所以術(shù)前要和患者進(jìn)行溝通取得諒解。

　　5.半月板損傷

　　MRI是診斷半月板退變性損傷的最好辦法。即使在關(guān)節鏡下有時(shí)也很難判斷半月板是否發(fā)生了夾層撕裂以及是否發(fā)生外移脫位不穩定，而這正是確定是否需要將半月板大部或全部切除的指征。MRI上可將半月板損傷分為三度，只有半月板III度損傷才是關(guān)節鏡的適應證。

　　鏡下手術(shù)的要點(diǎn)是不要保留過(guò)多，因為退變的半月板質(zhì)地粗糙且不穩定，已經(jīng)喪失了對關(guān)節面的保護作用，還會(huì )引起疼痛和機械癥狀，因此不可過(guò)多挽留。膝關(guān)節OA合并的半月板損傷多為內側，但在我們研究的病例中，的外側半月板損傷比例較高，這和半月板損傷常發(fā)生的部位有關(guān)。內側半月板損傷多發(fā)生于后角或中后1/3處，外側半月板損傷多發(fā)生于前角和體部且術(shù)中易于發(fā)現后角的不穩定。因此，外側半月板手術(shù)常是完全或大部切除，而內側半月板手術(shù)常是僅切除后角但未發(fā)現保留的前角和體部存在不穩定而殘留癥狀。這也提示半月板不能保留過(guò)多。

　　6.關(guān)節積液

　　膝關(guān)節OA病例都或多或少地出現關(guān)節積液，當腫痛較重或關(guān)節炎急性發(fā)作時(shí)積液量較多。免疫學(xué)檢查不是必須的，當膝關(guān)節積液較多雙膝對稱(chēng)同時(shí)又有其他關(guān)節如掌指指間關(guān)節的腫脹和晨僵時(shí)，則需進(jìn)行血清學(xué)篩查，以排除類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎等免疫性疾病。在我們研究的病例中，有關(guān)節積液量較多的病例，至本次住院時(shí)血清學(xué)檢查一直為陰性。如果MRI顯示滑膜增生嚴重，則要像治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎那樣進(jìn)行較完全的滑膜切除。如果后關(guān)節腔的滑膜增生嚴重，也要切除。單純沖洗難以改善積液的癥狀。滑膜切除在OA清理術(shù)中不是常做的手術(shù)，但在我們研究的病例中，比例較高。因此，還需要更深入地認識滑膜在OA中所起的作用。

　　7.腘窩囊腫

　　在有腘窩癥狀的病例MRI橫斷面圖像猶顯重要。膝關(guān)節OA的腘窩囊腫多與關(guān)節腔相通，這需要MRI的橫斷面圖像加以證實(shí)，也是施行腘窩囊腫內引流的指征。腘窩囊腫往往合并內側半月板后角損傷，且損傷較輕。腘窩囊腫內引流的做法是添加后內側輔助入口，插入刨刀，切除后內側關(guān)節囊，充分顯露半膜肌腱和腓腸肌內側頭的肌腱間隙，達到充分引流減壓后囊腫的癥狀會(huì )逐漸消失。

　　8.外側松解

　　髕股關(guān)節病是膝關(guān)節OA的早期表現。中晚期病例都有不同程度髕股關(guān)節軟骨損傷。在我們研究的病例中，全部病例都是如此。髕骨外側緊張不僅取決于外側支持帶是否攣縮，而且還受到膝關(guān)節屈曲攣縮的影響，如果膝關(guān)節不能完全伸直，在做關(guān)節鏡檢查時(shí)會(huì )顯得髕股關(guān)節較緊。因此，要先處理半月板損傷和髁間窩狹窄髁間嵴撞擊等影響膝關(guān)節伸直的因素，然后再確定是否需要松解外側支持帶。手術(shù)時(shí)可以使用射頻，松解只需放松到髕骨能夠與滑車(chē)平行即可，不一定要松解股外側肌腱，這是老年人不同于年輕人的地方。過(guò)度松解會(huì )造成老年人伸膝乏力，延長(cháng)恢復時(shí)間，影響總體效果。

　　9.前交叉韌帶退變和髁間窩擴大

　　髁間嵴增生和髁間窩增生狹窄伴隨前交叉韌帶的退變損傷，可能是關(guān)節不穩的結果。去除這一區域的骨贅可緩解前交叉韌帶所受到的撞擊，改善膝關(guān)節的伸直功能，也可減輕疼痛，但膝關(guān)節必須獲得新的力學(xué)平衡，特別是同時(shí)進(jìn)行了半月板切除術(shù)后，這種平衡需要較長(cháng)時(shí)間才能恢復。這可能是雖然髁間窩擴大手術(shù)經(jīng)常做但在在我們研究的效果很好的病例中沒(méi)有出現一例的原因。筆者推測這類(lèi)患者雖然也可使癥狀獲得改善但尚未達到令主觀(guān)非常滿(mǎn)意的程度。

　　總之，膝關(guān)節OA不是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病，而是可以細化出多種病變類(lèi)型的關(guān)節炎，它具有關(guān)節炎的特征，同時(shí)又有形態(tài)結構的機械改變，必須具體問(wèn)題具體分析，不能用單一的方法解決所有的問(wèn)題，而且關(guān)節鏡手術(shù)確實(shí)需要經(jīng)驗，滑膜增生到什么程度需要做較為完全的滑膜切除，半月板保留多少才是適當的，用什么技巧才能發(fā)現全部游離體并將其取干凈，這些都依賴(lài)于經(jīng)驗，沒(méi)有量化的指標，這也是為什么手術(shù)要找有經(jīng)驗的醫生的原因。