胸腰段骨折有其獨特的流行病學(xué)特點(diǎn)，也有其獨特的解剖生理和解剖病理，在診斷和治療上更有其獨特的地方；針對臨床上胸腰段脊柱損傷的診治的國際現狀和進(jìn)展以及目前國內臨床上存在的問(wèn)題，再度溫習和認識胸腰段骨折的特點(diǎn)、最新臨床分類(lèi)和治療進(jìn)展，以飧讀者。

　　胸腰段骨折的流行病學(xué)特點(diǎn)

　　胸腰段骨折是脊柱骨折最為常見(jiàn)、最為重要的骨折之一。胸腰段骨折是脊柱的常見(jiàn)創(chuàng )傷，占全部脊柱骨折的2/3以上，傷者大多是壯年，特別是經(jīng)濟建設高速發(fā)展的當今中國，隨著(zhù)交通、旅游、運動(dòng)、建筑業(yè)等項目的興起和發(fā)展，其發(fā)生率有明顯增高的趨勢，成為導致傷者嚴重殘疾的最為常見(jiàn)的原因之一，并給家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。由于其特殊的解剖結構、部位以及生物力學(xué)特性，決定了胸腰段結合部，更是脊柱創(chuàng )傷的高發(fā)節段，且多發(fā)生于胸腰段脊柱的前、中柱。隨著(zhù)醫學(xué)影象學(xué)的發(fā)展，更進(jìn)一步認識到在脊柱脊髓損傷中脊髓等神經(jīng)組織所受到的打擊或壓迫大多來(lái)自硬膜前方，故近年來(lái)以硬膜囊前方減壓為重要手術(shù)目的和原則的理念得到了共識、普及和實(shí)踐，使胸腰段脊柱脊髓損傷的正確治療率得以提高。但是，對于脊柱脊髓診斷和治療技術(shù)發(fā)展尚不均衡的國內地域來(lái)講，對該損傷錯誤的認識、不合理的診斷、失誤的治療乃至翻修的病例發(fā)生率在臨床中也不少見(jiàn)，故該狀況務(wù)必得到糾正和完善。

　　胸腰段脊柱骨折的特性

　　正確認識胸腰段脊柱脊髓的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)是正確認識胸腰段脊柱脊髓損傷病理機制的前提。脊柱的胸腰段特指的T10～L2，是相對固定的胸部和相對運動(dòng)的腰部的連接處，承載著(zhù)特有的載荷，即易損載荷；具有生理的后凸，在維持脊柱的整個(gè)矢狀位平衡的同時(shí)，容易導致過(guò)屈過(guò)伸性損傷；前期損傷的存在，如骨折導致的一定程度的胸腰段后凸畸形時(shí)，隨著(zhù)后期年齡的增加以及生理載荷的累積，加之骨質(zhì)質(zhì)量的逐漸丟失，后凸畸形容易加劇，脊柱矢狀位將失去平衡；胸腰段脊柱的骨折、脫位、畸形和整個(gè)脊柱的失平衡無(wú)疑將影響胸腰段脊柱容納的脊髓腰膨大、馬尾和神經(jīng)根重要結構，即有中樞神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)和介于兩者之間的馬尾神經(jīng)，即“神經(jīng)特區”，該“特區”控制著(zhù)下肢、括約肌和性功能，一旦上述三神經(jīng)結構出現原發(fā)損傷或繼發(fā)損傷必將出現括約肌功能障礙、性功能障礙、下肢感覺(jué)運動(dòng)障礙。把握胸腰段脊柱脊髓的上述特性，對于胸腰段脊柱脊髓損傷的正確診斷和正確治療十分必要。恢復或維持胸腰段的解剖和脊柱平衡，保護或挽救脊髓、圓錐、馬尾、神經(jīng)根，即保全或恢復神經(jīng)功能，對于一位胸腰段脊柱脊髓損傷的患者來(lái)說(shuō)有著(zhù)非常重要的醫學(xué)和社會(huì )學(xué)意義。作為脊柱外科醫師來(lái)講，不正確了解和掌握胸腰段脊柱脊髓及其損傷特點(diǎn)，必然會(huì )誤判診斷，誤予治療。

　　胸腰段脊柱損傷的分類(lèi)

　　科學(xué)分類(lèi)胸腰段脊柱損傷，是科學(xué)治療胸腰段脊柱脊髓損傷的前提。沒(méi)有分類(lèi)，就沒(méi)有合理的治療。錯誤的分類(lèi)，可以導致錯誤的治療。縱觀(guān)歷史上對胸腰段脊柱損傷分類(lèi)的演變和進(jìn)展，就可以把握其基礎、要點(diǎn)和精髓，即緊緊圍繞骨、韌帶和神經(jīng)組織為核心，其中對張力帶在該損傷中重要性的理論提出和提升，是胸腰段脊柱損傷的分類(lèi)演變與進(jìn)展的新亮點(diǎn)。

　　三柱理論：作為一位脊柱外科醫師，在接診每一位胸腰段脊柱骨折患者的時(shí)候，甄別胸腰段“三要素”結構是否損傷？是正確的臨床處理前提。必須回答：胸腰段骨與關(guān)節、神經(jīng)組織、韌帶結構“三要素”是否損傷及損傷程度。為此，長(cháng)期以來(lái)存在不少的分類(lèi)機制：有按照損傷機制來(lái)分類(lèi)的，如屈曲性損傷和牽張性損傷，這些分類(lèi)的目的是基于區分穩定和不穩定骨折的意圖和壓縮、屈曲、伸展、屈曲旋轉的損傷機制。到了20世紀80年代前后，不少的學(xué)者是按照損傷部位及結構分類(lèi)的，如在脊柱前后柱概念的基礎上進(jìn)一步提出了脊柱“三柱系統”。

　　“三柱理論”全新的提出了脊柱前柱包括了椎體和間盤(pán)的前2/3，中柱包括椎體和間盤(pán)的后1/3，后柱指的是關(guān)節突關(guān)節和后方的骨韌帶復合體。該分類(lèi)以及對臨床中的指導意義一直正面影響了臨床近20年，并取得了積極的成果。在“三柱理論”中，Denis區分了胸腰段次要的損傷和主要的損傷(A、B、C、D、E共5型)，只對主要的損傷進(jìn)行了分類(lèi)，次要的損傷包括橫突、關(guān)節突、棘突骨折等。然而，這恰恰忽視了對后方最重要脊柱穩定韌帶結構損傷的重要性認識，導致了對于胸腰段損傷的臨床診斷和治療上的不足和缺陷。

　　在臨床工作中，尤其是在基層醫院工作中，如果僅僅依據患者的X線(xiàn)和(或)CT平掃，只是關(guān)注前柱和中柱，對損傷機制不作深入的分析和必要的進(jìn)一步檢查，就無(wú)法準確認識和甄別是否存在張力帶結構的損傷和損傷的程度。此時(shí)貿然實(shí)施手術(shù)會(huì )導致手術(shù)范圍不足或手術(shù)范圍過(guò)大。

　　AO分類(lèi)：到了20世紀90年代，AO研究小組對于“三柱理論”存在的問(wèn)題指出：“三柱理論”分類(lèi)中的“中柱”不過(guò)是虛擬的概念，并不是解剖學(xué)上的單位，因此不適合于脊柱損傷的分類(lèi)。AO研究小組進(jìn)一步指出“依據力學(xué)機械損傷原理的分類(lèi)均不適合臨床的實(shí)際應用”。基于以上原因，AO研究小組根據Whitesides穩定脊柱的“三個(gè)基本功能”，即能夠抵抗軸向壓力、軸向牽張和扭轉力，對胸腰段脊柱損傷進(jìn)行了分類(lèi)，損傷的嚴重程度包括影像學(xué)特點(diǎn)、預后評估、神經(jīng)損傷情況，即A型，B型，C型3型損傷。

　　AO分類(lèi)原則的重點(diǎn)是提出了脊柱前柱和后柱胸腰段脊柱損傷中的關(guān)于穩定性和預后判定中的重要意義。A型主要指的是胸腰椎前柱的壓縮即脊柱短縮損傷。B型主要指的是胸腰椎前柱或后柱或前后柱的牽張損傷，即脊柱的延長(cháng)損傷，特點(diǎn)是脊柱后方張力帶復合結構的損傷以及前方張力帶的損傷(如強直性脊柱炎的過(guò)伸性損傷)，可以不伴有椎體的骨折，提示著(zhù)該損傷的嚴重。C型主要指的是前后兩柱均損傷同時(shí)伴有旋轉。A、B、C3型，又分出1、2、3個(gè)亞型，每個(gè)亞型有分出3個(gè)亞亞型。AO9個(gè)基本亞型27個(gè)亞亞型的分類(lèi)原則較好地提醒胸腰段脊柱損傷的嚴重性和預后：從A到C型和從1到3亞型，提示其嚴重性在不斷遞增，反映了損傷的胸腰段脊柱的骨與關(guān)節、韌帶結構以及神經(jīng)組織的損傷程度。A型穩定性相對較好和較小的畸形，但是A型中的Burstfracture除外，B型的穩定性較差，畸形較明顯，神經(jīng)損傷的幾率和程度較重，C型的穩定性、畸形和神經(jīng)損傷的幾率和程度均明顯較前兩者差。

　　基于A(yíng)O分類(lèi)，筆者認為在接診脊柱骨折患者的時(shí)候，首先要確定是否是胸腰段脊柱骨折？面對胸腰段脊柱骨折的患者時(shí)，必須明確是否有椎體的骨折？是否有脊柱后方復合結構的損傷？如果單純的椎體骨折，則是A型，如果合并有后方復合結構的損傷則應該是B型，如果存在有旋轉損傷的表現，則是C型，甄別是否存在有后方復合結構的損傷是判定傷情和預后的關(guān)鍵。AO分類(lèi)突出了張力帶在分類(lèi)中的重要地位。然而，在不少臨床醫師，感到AO分類(lèi)繁瑣，難以記憶，對不穩和預后仍然缺乏明確的定義，難以廣泛使用。

　　TLISS和TLICS分類(lèi)系統：21世紀初期，美國脊柱創(chuàng )傷研究學(xué)組提出了一套胸腰段脊柱骨折新的分類(lèi)系統——TLISS，目的是在現有分類(lèi)的基礎上更能準確地評價(jià)損傷的嚴重程度并用于指導臨床。TLISS根據骨折的類(lèi)型(壓縮、旋轉、牽張等類(lèi)型)、后方韌帶復合體損傷的程度，神經(jīng)損傷的程度分別予以評分，如≥5分，系統建議手術(shù)，如≤3系統建議非手術(shù)，如＝4分時(shí)，可非手術(shù)或手術(shù)。為了使評分更能客觀(guān)，該機構特定將Burst骨折單獨標記為2分(屬AO分類(lèi)的A3型，但是AO分類(lèi)中，一般意義上A型骨折的穩定和神經(jīng)損傷的程度要比B和C型輕，但是Burst骨折卻是例外)。

　　有學(xué)者進(jìn)一步完善并用骨折形態(tài)學(xué)代替骨折機械學(xué)，將TLISS更名為胸腰椎損傷分型及評分系統。TLICS基于3大因素為：骨折的影象學(xué)特征、后方張力帶完整性、神經(jīng)功能。TLICS總分≤3分建議非手術(shù)治療，4分建議手術(shù)或非手術(shù)治療，≥5分建議手術(shù)治療。TLICS的臨床實(shí)施和驗證顯示出了分類(lèi)和治療的高度相關(guān)性、一致性、重復性、可信度。有學(xué)者報道458例回顧性研究，結果表明TLICS在指導胸腰椎骨折的保守治療上高度一致達到99%，但是手術(shù)組中有53.4%的病例與TLICS推薦手術(shù)不一致，這些病例主要是無(wú)神經(jīng)損害的Burst骨折(TLICS＝2)。其它分類(lèi)系統，如脊柱載荷評分系統目的在于指導胸腰椎骨折時(shí)的內固定和融合的節段和范圍。

　　顯然，在先前各種分類(lèi)基礎上TLISS和TLICS更加突顯了后方張力帶和神經(jīng)系統在分類(lèi)中的比重和權重，在較大程度上指導了臨床選擇后路手術(shù)、前路手術(shù)還是前后路聯(lián)合手術(shù)。

　　新AO脊柱胸腰段損傷分類(lèi)系統：新AO脊柱胸腰段損傷分類(lèi)系統的出現，使得有關(guān)胸腰段脊柱損傷的分類(lèi)更加科學(xué)和實(shí)用。鑒于目前在學(xué)術(shù)界仍然認為缺乏統一和公認的胸腰段脊柱分類(lèi)系統，影響了臨床及研究，限制了胸腰段脊柱損傷的臨床治療和發(fā)展。因此，基于骨折和張力帶損傷的影象學(xué)表現、神經(jīng)系統損傷的狀況以及特有的臨床情形，2013年AOSpine提出了“新AO脊柱胸腰段損傷分類(lèi)系統”，該分類(lèi)系統將影象學(xué)和神經(jīng)系統的損傷有機地結合起來(lái)，特別突出了胸腰段脊柱的后方張力帶和前方張力帶在新分類(lèi)中的地位和意義。“新AO脊柱胸腰段損傷分類(lèi)系統”將骨折類(lèi)型分為：A型，B型，C型，又分別將A型骨折分為A0/A1/A2/A3/A4，B1/B2/B3。

　　根據神經(jīng)損害的程度分為：N0/N1/N2/N3/N4/NX。加上臨床特有情形的修正M1和M2。如對于患者胸腰椎骨折入院后的完整診斷應該是：T12:B2N2M1。在原有AO分類(lèi)的基礎上，新AO脊柱胸腰段損傷分類(lèi)突出了張力帶和神經(jīng)組織損傷的識別和判定，特別是該系統把張力帶分為前張力帶和后張力帶，可見(jiàn)前張力帶和后張力帶在決定治療中的意義和地位；新AO脊柱胸腰段損傷分類(lèi)系統同樣突出了神經(jīng)系統是否損傷及損傷程度在分類(lèi)的重要地位和確定如何治療的重要依據；另外，新系統規定了在今后的臨床工作中，對于胸腰段脊柱損傷的正確診斷程序和統一的表達格式，須包括：損傷部位、損傷類(lèi)型、神經(jīng)功能、修改指數，如T12:B2N2M1。

　　胸腰段骨折分類(lèi)方法在臨床中的應用

　　每一個(gè)分類(lèi)不是孤立提出和發(fā)展的，是在原分類(lèi)基礎上的經(jīng)過(guò)不斷的修改、完善和發(fā)展從而又形成一種新的評價(jià)系統。胸腰段脊柱骨折在經(jīng)歷了近80年的臨床實(shí)踐檢驗之后，目前用于臨床并指導臨床的仍然是Denis分類(lèi)、AO分類(lèi)和TLISS/TLICS、新AO脊柱胸腰段損傷分類(lèi)系統，筆者認為后者是目前結合脊柱骨性組織、張力帶結構、神經(jīng)組織最為完善和簡(jiǎn)便實(shí)用的科學(xué)評價(jià)標準。但是，并不意味著(zhù)臨床上醫師可以不加分析地進(jìn)行分類(lèi)評價(jià)和治療，必須理性地結合醫師的技術(shù)水平及經(jīng)驗、醫院的設備、治療方法的固有缺陷、患者的個(gè)人情況及潛在的并發(fā)癥、家屬的理解和認可度，特別是每個(gè)評價(jià)系統的先天缺陷和不足，如每個(gè)評價(jià)系統均沒(méi)有考慮到患者的其它附加因素。只有在正確理解和應用現有分類(lèi)，個(gè)體化分析處理每位患者的情況，才能正確認識和應用胸腰段脊柱骨折的現代診斷和處理原則。

　　目前，對胸腰段脊柱骨折的治療尚有爭議。多數學(xué)者認為，解除硬膜前方致壓物導致的脊髓、圓椎和馬尾等神經(jīng)組織的壓迫是至今為止最為有效的治療，而直接切除來(lái)自前方致壓物、恢復胸腰段前、中柱的高度是外科手術(shù)的主要目的，同時(shí)矯正畸形(特別是胸腰段矢狀位的畸形)、穩定脊柱、讓患者早日康復、盡早回歸家庭和社會(huì )是臨床醫師的治療目標。當胸腰段前柱損傷和神經(jīng)組織前方受壓時(shí)而后方張力帶完整時(shí)(如AO的A2和A3)，原則上采用前方入路手術(shù)或不破壞后方張力帶的后路手術(shù)，而不要輕易選擇廣泛切除棘突和椎板的后路手術(shù)，即醫源性地進(jìn)一步再破壞，以保留的后方張力帶和后柱結構；當存在后方張力帶損傷時(shí)(如AO的B類(lèi)或部分C類(lèi))，原則上采用后路手術(shù)，在實(shí)施椎管前方或后方減壓的同時(shí)，重點(diǎn)重建胸腰段脊柱的后方張力帶和后柱；當前柱和后方張力帶均損傷時(shí)(如AO的部分B類(lèi)和C類(lèi))，可以實(shí)施前后路聯(lián)合手術(shù)。

　　“新AO脊柱胸腰段損傷分類(lèi)系統”建議：對伴有神經(jīng)損害的A型或B型損傷，行前路或微創(chuàng )前路手術(shù)(體現了“新AO脊柱胸腰段損傷分類(lèi)系統”提倡的微創(chuàng )技術(shù)理念)；對不伴有明顯神經(jīng)損害的A型或B型建議行后路短節段或長(cháng)節段固定，同時(shí)特別指出后路Schanz釘和椎弓根釘在后路手術(shù)中的不同類(lèi)型。通常，B型，C型和部分的A型(不穩定性的A3/A4)往往是需要手術(shù)治療的，而A0/A1/A2和穩定型的A3或A4可以保守治療。

　　然而，臨床醫師對胸腰段骨折損傷機制認識不清，導致臨床治療決策錯誤的案例時(shí)有發(fā)生。“經(jīng)后路改良VCR治療A類(lèi)骨折”(即前柱骨折，PLC完整)就是例證，“該手術(shù)經(jīng)過(guò)胸腰段后正中切口，切除后方的韌帶(PLC)及棘突和椎板及大部分關(guān)節突關(guān)節，經(jīng)硬膜側方到達椎體后方實(shí)施硬膜囊前方的VCR”。按照上述分類(lèi)原則和治療建議，筆者認為這些病例本不應該選用后路手術(shù)，因為其進(jìn)一步破壞了本來(lái)完好的PCL和后柱的骨性結構，將A型骨折人為地變成了B型骨折，把穩定的胸腰段骨折人為地變成不穩定的骨折！

　　必須指出的是，在后路手術(shù)普遍開(kāi)展的今天，仍有人錯誤地認為后路手術(shù)能解決所有類(lèi)型的胸腰段脊柱骨折。這將導致并發(fā)癥的發(fā)生乃至手術(shù)失敗。究竟其原因？是醫師對胸腰段脊柱骨折分類(lèi)理論演變和進(jìn)展的了解不夠，對相關(guān)指南不熟，又缺乏對脊柱前路手術(shù)正規培訓。國際著(zhù)名脊柱外科專(zhuān)家金田教授就指出：胸腰段脊柱骨折伴神經(jīng)損傷或放射學(xué)檢查提示硬膜前方有壓迫，就應該考慮前路手術(shù)，但他同時(shí)提醒：椎管內占位超過(guò)椎管容積的1/3時(shí)，后路手術(shù)非但達不到明顯的減壓效果，同時(shí)又破壞了脊柱后方的正常結構，而此時(shí)前路手術(shù)療效出色。

　　Seoudi等報告161例行胸腰椎前路緊急手術(shù)回顧性研究，認為前路手術(shù)，容易顯露和解剖脊柱前方的目標結構，具有減壓直接和徹底，脊髓、圓錐、馬尾及神經(jīng)根等功能能獲得最大程度的恢復、融合部位符合生物力學(xué)要求等優(yōu)點(diǎn)。