脊髓型頸椎病（ＣＳＭ ＣＥＲＶＩＣＡＬＳＰＯＮＤＹＬＯＴＩＣＭＹＥＬＯＰＡＴＨＹ）是頸椎病中較為常見(jiàn)的一種類(lèi)型，其發(fā)病率為１２％～３０％，以４０～６０歲的中年人多見(jiàn)。近年來(lái)，由于人們生活及工作方式的改變，其發(fā)病率逐漸增高，發(fā)病年齡也逐漸年輕化。由于ＣＳＭ起病隱匿，發(fā)現后癥狀一般較為嚴重，多有致殘的風(fēng)險，故治療通常選擇手術(shù)方法。手術(shù)ＣＥＲＶＩＣＡＬＰＯＳＴＥＲＩＯＲＤＥＣＯＭＰＲＥＳＳＩＯＮＳ的目的在于解除脊髓的壓迫，保護和改善脊髓的功能。手術(shù)方式根據手術(shù)入路的不同分為前路手術(shù)和后路手術(shù)。具體手術(shù)方式的選擇，目前仍存在較大爭議。一般認為，對于多節段ＣＳＭ（３個(gè)或３個(gè)以上節段），頸椎后路手術(shù)可以在保證安全的前提下從后方擴大椎管，使脊髓向背側移位，達到減壓的目的。

　　手術(shù)方法:病人采用局部及全身麻醉，取俯臥位，頸部后正中切口，顯露Ｃ２～Ｃ７棘突、椎板、關(guān)節突關(guān)節。頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴大成形、棘突骨橋式植骨術(shù)：先在一側椎板離中線(xiàn)約５ｍｍ的關(guān)節突內緣咬出或用磨鉆磨出一條縱形骨槽，僅去外板，斷面呈Ｖ形，同法咬開(kāi)另一側椎板全層，一般以癥狀輕側縱形開(kāi)槽為軸，癥狀重側開(kāi)門(mén)，切斷Ｃ２－３、Ｃ７－Ｔ１之間的黃韌帶，將幾個(gè)椎板一齊拉向門(mén)栓側，使門(mén)栓側椎板內板發(fā)生青枝骨折，椎板開(kāi)門(mén)約１．５ｃｍ；自根部咬除開(kāi)門(mén)后的棘突，修剪Ｃ６、Ｃ７棘突并在棘突中心打孔，留做植骨用；在Ｃ４～Ｃ６椎板及開(kāi)門(mén)側椎板殘端到關(guān)節突上打孔，用１０號線(xiàn)先穿過(guò)椎板，再穿過(guò)修剪后的棘突中心，最后穿過(guò)對應側椎板殘端結扎，棘突做橋式植骨支撐固定在椎板和關(guān)節突間，再將棘間韌帶與門(mén)栓側小關(guān)節囊及其周?chē)g帶縫合固定；止血，放置引流管并關(guān)閉切口。頸椎后路全椎板切除術(shù)：用尖嘴咬骨鉗或磨鉆在Ｃ３～Ｃ７兩側關(guān)節突內緣開(kāi)槽，切除黃韌帶，完整切除Ｃ３～Ｃ７兩側椎板，見(jiàn)硬膜膨隆良好，止血，放置引流管，關(guān)閉切口。

　　術(shù)后常規給予抗生素預防感染治療１ｄ，并給予糖皮質(zhì)激素、脫水、營(yíng)養神經(jīng)等治療，術(shù)后２４～４８ｈ根據引流量拔除引流管。拔除引流管后病人可戴頸圍領(lǐng)下地活動(dòng)，加強功能鍛煉，頸圍領(lǐng)的佩戴時(shí)間約２個(gè)月。

　　觀(guān)察指標:頸椎曲度及椎間高度測量頸椎曲度的測量：對病人術(shù)前、術(shù)后３個(gè)月及長(cháng)期回訪(fǎng)時(shí)頸椎側位Ｘ線(xiàn)片，采用Ｂｏｒｄｅｎｓ法測量頸椎生理曲線(xiàn)的深度（弧弦距）。正常值為（１２±５）ｍｍ，如果測量值＜７ｍｍ為頸椎曲度變直，＜０ｍｍ為頸椎曲度后凸。椎間高度的測量：在術(shù)前、術(shù)后３個(gè)月及長(cháng)期回訪(fǎng)時(shí)側位Ｘ線(xiàn)片上，測量手術(shù)節段最上位椎體的上終板中點(diǎn)至最下端椎體下終板中點(diǎn)的距離。椎間高度的變化＝術(shù)后椎間高度－術(shù)前椎間高度。

　　神經(jīng)功能評價(jià)評價(jià)采用日本骨科學(xué)會(huì )ＪＯＡ評分系統，并計算ＪＯＡ評分改善率。ＪＯＡ評分改善率＝（術(shù)后評分－術(shù)前評分）／（１７－術(shù)前評分）×１００％。ＪＯＡ評分改善率＞７５％為優(yōu)，５０％～７４％為良，２５％～４９％為可，２５％以下為差。

　　ＣＳＭ是由于頸椎椎體及相鄰軟組織的退變（椎間盤(pán)突出、椎體后緣骨質(zhì)增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化、椎管狹窄等）對脊髓造成壓迫，使脊髓缺血繼而出現功能障礙，臨床上常表現為四肢麻木無(wú)力、持物困難及足底踩棉感等；脊髓的長(cháng)時(shí)間受壓可導致ＭＲＩ上脊髓信號的改變。對于ＣＳＭ的治療，前路手術(shù)由于具有減壓直接徹底、對椎間高度及生理曲度破壞性小等優(yōu)點(diǎn)，正逐漸取代后路手術(shù)，成為治療ＣＳＭ的主要手術(shù)方式。但對于多節段ＣＳＭ的治療，頸椎后路手術(shù)較之前路手術(shù)仍具有一定的優(yōu)勢：后路手術(shù)是利用頸椎生理前凸的“弓弦”作用，使脊髓后移，從而對脊髓起到間接減壓的作用；該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)野開(kāi)闊、減壓節段長(cháng)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)還降低了術(shù)中損傷脊髓的可能性。所以ＣＳＭ的治療，應嚴格掌握手術(shù)指征，合理選擇手術(shù)入路及方式，在保證安全的前提下充分減壓，達到預期療效。兩種手術(shù)方式短期內均可保證減壓的充分性，而全椎板切除術(shù)破壞了頸椎后柱，導致頸椎穩定性變差，術(shù)后瘢痕組織增生可導致脊髓再度受壓，從而影響長(cháng)期療效。后路單開(kāi)門(mén)術(shù)與全椎板切除術(shù)相比較并未破壞小關(guān)節的穩定，而且由于保留了椎板，可以防止由于瘢痕組織增生所造成的椎管再次狹窄。

　　頸椎后路手術(shù)最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為ＡＳ，其發(fā)生率超過(guò)４５％。導致ＡＳ發(fā)生的原因有很多種，孫宇等認為ＡＳ主要與術(shù)后頸椎總活動(dòng)度的減少密切相關(guān)，陳維善等的研究也證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)。也有理論認為，手術(shù)后肌肉層次的破壞使瘢痕組織增生粘連，引起纖維織炎導致ＡＳ的發(fā)生。但是全椎板切除術(shù)術(shù)后病人ＡＳ的發(fā)生率要高于后路單開(kāi)門(mén)術(shù)。有學(xué)者認為，后路手術(shù)對肌肉及韌帶等結構的破壞，會(huì )致使其維持后伸狀態(tài)的作用受到影響，導致“鵝頸畸形”。Ｃ５神經(jīng)根麻痹是頸后路手術(shù)另一常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為３．２％～２８．０％。主要表現為三角肌的癱瘓，可伴有感覺(jué)減退，但一般不伴有脊髓壓迫癥狀的加重，在３～６個(gè)月內多可恢復。

　　其發(fā)生的原因主要是椎管擴大后脊髓后移，Ｃ５椎體位于頸椎曲度的頂點(diǎn)且Ｃ５神經(jīng)根最短，脊髓后移對神經(jīng)根有一定的牽拉從而產(chǎn)生相應癥狀。傳統的單開(kāi)門(mén)術(shù)式，直接將開(kāi)門(mén)側椎板用縫線(xiàn)固定在對側關(guān)節囊或者椎旁肌上，病人術(shù)后摘除頸圍領(lǐng)后頸部的運動(dòng)有可能引起縫線(xiàn)的松動(dòng)，從而出現再關(guān)門(mén)。兩種術(shù)式對頸椎曲度、椎間高度均有一定影響，因為兩種術(shù)式均破壞了頸椎后部結構，導致頸椎術(shù)后失穩，頸椎曲度及椎間高度發(fā)生變化。為防止頸椎術(shù)后后凸畸形的發(fā)生，目前已有全椎板切除、側塊螺釘固定術(shù)及各種改良的后路單開(kāi)門(mén)術(shù)等術(shù)式，通過(guò)內固定器械的應用，改善了術(shù)后頸椎曲度變化。但是，內固定器械的費用仍在一定程度上制約了改良手術(shù)的開(kāi)展。總之，兩種后路手術(shù)對于治療ＣＳＭ均能取得較好效果，但單開(kāi)門(mén)術(shù)較之全椎板切除術(shù)具有長(cháng)期療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，故在手術(shù)操作能力的范圍內，手術(shù)方式的選擇應傾向于后路單開(kāi)門(mén)椎管擴大成形、棘突骨橋式植骨術(shù)。