骨科常見(jiàn)的手術(shù)主要有全髖置換術(shù)、全膝置換術(shù)、胸椎手術(shù)、頸椎手術(shù)、腰椎手術(shù)、骨盆或骶骨切除術(shù)或骨折內固定、四肢手術(shù)和顯微骨科手術(shù)，這些手術(shù)有其各自的特點(diǎn)和手術(shù)麻醉要求，因此在針對不同的手術(shù)特點(diǎn)，不僅要制定不同的手術(shù)方式，手術(shù)過(guò)程中還需有其各自不同的注意側重點(diǎn)。

　　一、全髖置換術(shù)

　　全髖手術(shù)的麻醉處理因手術(shù)復雜程度和患者全身情況不同而異。復雜手術(shù)例如髖骨移植、長(cháng)段股骨植入、拆除人工假體以及有可能進(jìn)入盆腔或損傷髂血管的手術(shù)，麻醉和術(shù)中管理要求高，風(fēng)險大。

　　大多數全髖置換手術(shù)由于患者活動(dòng)受限，心肺功能難以估計。老年患者常常伴有全身性疾病，術(shù)中輸液量和速度不易掌握，加上通氣/血流比例失調和栓子導致的肺血管內膜損傷等因素，易產(chǎn)生低氧血癥和肺水腫。為此，對老年或全身條件差的患者，尤其是復雜的手術(shù)，應使用有創(chuàng )血流動(dòng)力學(xué)監測。

　　大多數全髖置換術(shù)取側臥位，對潛在肺功能障礙患者易產(chǎn)生體位性通氣/血流失調引起低氧血癥。肩部受壓可能影響腋動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)，股部加壓影響股部神經(jīng)血管，尤其在控制性降壓患者容易發(fā)生。應在上胸部下邊放置腋墊和謹慎安置股部的固定架，以避免或減輕對血管和神經(jīng)的壓迫。

　　二、全膝置換術(shù)

　　全膝置換術(shù)的病人通常患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎和骨關(guān)節的退行性變，這些病人除了骨關(guān)節病變以外，一般還并存其他重要臟器的損害和功能不全，這給麻醉帶來(lái)一定風(fēng)險。

　　目前對一次性施行雙側全膝關(guān)節置換術(shù)存有爭議。膝關(guān)節炎通常為雙側，一次性手術(shù)可免去兩次住院的麻煩，受到病人的喜歡，但圍手術(shù)期的管理更為復雜，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì )增加。因此應注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中加強血流動(dòng)力學(xué)監測；②術(shù)后提供滿(mǎn)意的硬膜外鎮痛；③術(shù)后進(jìn)行24~48小時(shí)的密切監護。

　　當脛骨和股骨腔內置入骨粘合劑時(shí)，急性血流動(dòng)力學(xué)改變并不常見(jiàn)，然而在大幅度擴髓后嵌入長(cháng)干的股骨假體時(shí)卻可發(fā)生。小幅度的擴髓可以減少栓塞的發(fā)生率。完成全膝置換放松止血帶后，在右心房?jì)瓤砂l(fā)現大量栓子，這可能引起全麻中肺血管阻力的增加。

　　由于術(shù)中采用止血帶，術(shù)中失血較少，但是術(shù)后引流每側平均達500~1000ml，因此，許多高危病人需要在監護室內監測24小時(shí)或更長(cháng)時(shí)間，直到傷口引流量減少。在雙側膝關(guān)節同時(shí)施行手術(shù)的病人術(shù)后最初幾小時(shí)低血壓更為常見(jiàn)，保持術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩定將是術(shù)后處理的重點(diǎn)。術(shù)中止血帶充氣時(shí)，血液纖溶活性增強，因此，該類(lèi)手術(shù)后一般常用抗纖溶藥物，以減小術(shù)后出血量。全膝置換術(shù)較全髖置換術(shù)相比，前者術(shù)后疼痛更加明顯，可采用硬膜外和股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯或鞘內注射嗎啡的方法進(jìn)行術(shù)后鎮痛。

　　三、胸椎手術(shù)

　　胸椎手術(shù)主要為畸形（如脊柱側彎）矯正、骨折固定或腫瘤切除等。脊柱側彎可分為先天性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，矯正手術(shù)的目的是改善和維持姿勢，防止脊柱彎曲和肺功能不全進(jìn)一步發(fā)展。先天性脊柱側彎患者常存在其他先天性疾病，如心臟病、氣道畸形、先天性神經(jīng)系統缺陷等。繼發(fā)性脊柱側彎主要繼發(fā)于脊髓灰質(zhì)炎、家族性自主神經(jīng)異常、脊髓外傷、神經(jīng)纖維瘤等疾病。這些都可能為手術(shù)體位的選擇、脊髓功能監測、液體控制、術(shù)后呼吸管理和鎮痛帶來(lái)困難。俯臥位手術(shù)時(shí)，由于喚醒試驗或手術(shù)操作等，可改變病人的位置，所以應經(jīng)常檢查以防止氣管導管扭曲、手臂和眼睛受壓。

　　對矯正脊柱彎曲的手術(shù)，應作脊髓功能監測，因為牽拉脊髓可能影響脊髓前動(dòng)脈血供，導致脊髓缺血。胸椎手術(shù)可能會(huì )大量出血，應考慮采用術(shù)前自體血儲備、術(shù)中血液稀釋、控制性降壓及紅細胞回收等技術(shù)。有創(chuàng )動(dòng)脈壓和中心靜脈壓監測是必要的。對合并有神經(jīng)肌肉疾病、先天性心臟病及嚴重肺功能不全的病人，術(shù)后可能需要24小時(shí)或更長(cháng)時(shí)間的機械通氣支持，應在ICU病房進(jìn)行監測和鎮痛。

　　四、頸椎手術(shù)

　　頸椎手術(shù)主要用于治療頸椎損傷、腫瘤、結核、關(guān)節炎、椎管狹窄等，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。頸后部的解壓術(shù)常需坐位或俯臥位，前者增加了空氣栓塞的機會(huì )，而后者眼睛容易受壓。對頸椎不穩定或強直的患者應采用纖維支氣管鏡插管，并在保持患者清醒（充分鎮靜鎮痛）的狀態(tài)下擺好體位。頸椎手術(shù)可能導致四肢癱瘓和呼吸功能障礙，術(shù)中應作脊髓功能監測。為避免上述問(wèn)題，一些頸椎手術(shù)可在局部麻醉下完成。

　　五、腰椎手術(shù)

　　腰椎手術(shù)可從小切口椎間盤(pán)摘除到大范圍的椎板融合術(shù)，這些手術(shù)時(shí)間長(cháng)、失血多，術(shù)中應注意呼吸、循環(huán)、神經(jīng)功能監測和手術(shù)體位等問(wèn)題。麻醉選擇應按手術(shù)方法而定，椎間盤(pán)摘除術(shù)可用硬膜外阻滯麻醉，復雜的手術(shù)可用全身麻醉，也可聯(lián)合使用硬膜外麻醉和全身麻醉。術(shù)后硬膜外阻滯可提供良好的鎮痛。

　　六、骨盆或骶骨切除術(shù)或骨折內固定

　　骨盆或骶骨切除、骨盆或髖臼骨折修復術(shù)與脊柱或全髖手術(shù)一樣常在側臥位或俯臥位下進(jìn)行，必須注意監測。若手術(shù)累及骨盆大血管或神經(jīng)，可在足趾上監測SpO2以觀(guān)察下肢循環(huán)情況。骶骨切除術(shù)需監測L4～5和S2神經(jīng)根軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SSEP），以防止神經(jīng)損傷。如進(jìn)行SSEP監測，則不能用硬膜外阻滯和強效麻醉藥。應建立大的靜脈通路保證快速輸血輸液。

　　七、四肢手術(shù)的麻醉

　　大多數上肢手術(shù)根據是否上止血帶和手術(shù)部位可在不同徑路的臂叢神經(jīng)阻滯、外周神經(jīng)阻滯或靜脈局部麻醉下完成。肩部深層組織由C5、C6脊神經(jīng)支配，單獨經(jīng)肌間溝臂叢阻滯也可滿(mǎn)足肩關(guān)節手術(shù)，若切口延到腋窩可補充皮下局部麻醉藥浸潤。肘部手術(shù)可采用肌間溝或腋路臂叢神經(jīng)阻滯。局部麻醉藥堿化后作肌間溝臂叢阻滯有利于藥物擴散。采用腋路臂叢神經(jīng)阻滯應同時(shí)在腋下阻滯T1～2支配的肋間臂內側皮神經(jīng)，以使麻醉效果更完善。手和前臂內側為C7～8和T1支配，肌間溝法有時(shí)阻滯不全，最好采用經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯。長(cháng)時(shí)間手術(shù)可用持續經(jīng)腋路臂叢阻滯或采用長(cháng)效局部麻醉藥如布比卡因或羅哌卡因。雙上肢同時(shí)手術(shù)的患者可選用全身麻醉或頸胸段硬膜外阻滯。頸胸段硬膜外穿刺技術(shù)和術(shù)中管理要求很高，一旦平面擴散過(guò)廣，容易出現呼吸、循環(huán)抑制，故必須慎用。穿刺點(diǎn)選C7～T1或T1～2間隙，局部麻醉藥濃度須降低，一般用利多卡因1%～1.5%或0.25%布比卡因/羅哌卡因，先注入2～3ml試驗劑量后，再分次注入全量8～12ml。

　　絕大多數下肢手術(shù)可在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯下完成，也可采用神經(jīng)阻滯或神經(jīng)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應用的方法。關(guān)節鏡常常是門(mén)診手術(shù)，有時(shí)可采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節內注射局部麻醉藥的方法。單純足部手術(shù)可采用踝關(guān)節處阻滯或坐骨神經(jīng)阻滯。由于踝部深層結構幾乎均為坐骨神經(jīng)分支支配，因此采用坐骨神經(jīng)阻滯可以滿(mǎn)足踝關(guān)節手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮痛要求，需要在大腿上止血帶的手術(shù)必須同時(shí)作股神經(jīng)和股外側皮神經(jīng)阻滯。下肢手術(shù)應用硬膜外阻滯時(shí)，須注意以下幾點(diǎn)：①下肢神經(jīng)主要來(lái)源于腰、骶神經(jīng)叢，為使下肢麻醉完善，應保證腰、骶神經(jīng)叢良好阻滯。骶神經(jīng)阻滯不全時(shí)，大腿后側和會(huì )陰部仍有痛覺(jué)。如果使用止血帶，麻醉阻滯范圍需包括到T10~L5；②足部手術(shù)，如三關(guān)節面固定、踝關(guān)節手術(shù)，有時(shí)出現麻醉不全或作用出現較慢現象，可能系L5～S1神經(jīng)較粗大，麻醉藥滲入較慢所致，多見(jiàn)于年輕患者，適當加大局部麻醉藥用量和濃度，往往可好轉；③下肢手術(shù)的硬膜外間隙穿刺點(diǎn)可選L3～4或L2～3椎間隙，向尾置管，成人一般可用1.5%～2%利多卡因或0.5%布比卡因15～20ml；④老年人或高血壓患者局部麻醉的用量酌減，老年人髖部手術(shù)，有時(shí)僅注入試驗量5ml即可獲得T10以下麻醉。因此對老年人必須掌握小量分次注藥原則，防止阻滯平面過(guò)廣導致低血壓；⑤有人推薦下肢手術(shù)試行單側硬膜外阻滯，使麻醉局限于患側，可望取得良好效果。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適用于下肢手術(shù)，與硬膜外阻滯比較，優(yōu)點(diǎn)為作用出現快，肌肉松弛滿(mǎn)意，缺點(diǎn)為麻醉有效時(shí)間受麻醉藥性能所限，如普魯卡因僅能維持1小時(shí)，只適用于短小手術(shù)。目前重比重布比卡因溶液（0.5%溶液2～3ml加葡萄糖），可維持4小時(shí)以上，但麻醉平面的固定時(shí)間較長(cháng)，約20～30分鐘。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于下肢手術(shù)，要慎防麻醉平面過(guò)廣，特別于對老年人或高血壓患者須慎用。

　　八、顯微骨科手術(shù)的麻醉

　　各種顯微外科手術(shù)，包括斷指再植、手指轉位、游離肌肉和皮瓣移植、游離腓骨移植、足趾移植及手再造術(shù)等日益推廣，而且成功率不斷提高。四肢顯微手術(shù)的特點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間長(cháng)（有時(shí)可長(cháng)達十幾個(gè)小時(shí)），要求手術(shù)野清晰和穩定，且要保持良好的末梢血供。為滿(mǎn)足其需要，麻醉應注意以下幾點(diǎn)：①麻醉作用完善，防止因疼痛而引起血管痙攣或手術(shù)野的移動(dòng)；②有良好的血管擴張，有利于精確縫合以提高成功率；③麻醉時(shí)間能根據手術(shù)需要而延長(cháng)；④術(shù)中循環(huán)穩定，防止低血壓，忌用血管收縮藥；⑤術(shù)后能有持續的鎮痛效果。區域阻滯聯(lián)合輕、中度鎮靜可滿(mǎn)足大多數四肢顯微手術(shù)的要求，并有利于患肢的血供。用0.5%的布比卡因進(jìn)行臂叢阻滯，可維持8-12小時(shí)。雙側上肢手術(shù)可選用全麻或頸胸段硬膜外阻滯，但后者要求較高的穿刺技術(shù)和管理經(jīng)驗。下肢可根據手術(shù)時(shí)間選用硬膜外阻滯或腰麻。復雜的手術(shù)（如背闊肌移植術(shù)）需用全麻。常規靜脈輸入低分子右旋糖酐500ml，既可降低血液粘滯度，又能改變紅細胞膜的電荷，防止紅細胞凝集。術(shù)中應注意失血補充和體液平衡。因手術(shù)時(shí)間長(cháng)，應防止局部壓迫引起的組織損傷、神經(jīng)麻痹、關(guān)節強直和疼痛。必要時(shí)可以應用血液稀釋或控制性降壓，使出血減至最少以保持干燥的手術(shù)野。