近期，梅奧醫院AmadioPC博士回顧了2014年美國手外科學(xué)會(huì )（ASSH）年會(huì )、美國手部手術(shù)學(xué)會(huì )（AAHS）年會(huì )和美國骨科醫師學(xué)會(huì )（AAOS）年會(huì )上的報告，以及2013年6月至2014年7月手部手術(shù)領(lǐng)域發(fā)表的論文，就手部手術(shù)最新進(jìn)展作出綜述，相關(guān)內容于2015年3月18日發(fā)表在JBoneJointSurgAm雜志上。

　　創(chuàng )傷性損傷

　　斷指再植術(shù)

　　很多手外科醫師發(fā)現，現在斷指再植術(shù)的實(shí)施已不像從前那樣普遍，近期A(yíng)ASH接收的一項研究論文給出明確答案。2001~2010年之間，雖然截肢術(shù)總數無(wú)明顯差異（2001年26668例，2010年24215例），但再植術(shù)卻由2001年930例，降至2010年455例。

　　橈骨遠端骨折

　　橈骨遠端骨折對于手外科醫師來(lái)說(shuō)，已是老生常談。需要特別注意的是骨折累及橈骨掌尺側角（volarulnarcorneroftheradius）的病例，因受影響的骨碎塊通常較小，更易導致固定失敗和塌陷。近期的一項研究顯示，依據AO/OTA骨折分類(lèi)（掌側剪切骨折）為B3骨折的52例患者，接受了掌側鋼板固定，其中7例發(fā)生術(shù)后復位丟失。多變量分析顯示，術(shù)前月?tīng)罟撬莺驮聽(tīng)罟敲嫠閴K面積小是復位丟失的主要關(guān)聯(lián)因素。所有復位丟失的骨折均被歸為AO/OTAB3.3類(lèi)骨折。對于此類(lèi)骨折，研究人員推薦采用延長(cháng)板、骨穿針、金屬絲、縫線(xiàn)或小型螺絲固定復位。

　　切開(kāi)復位手術(shù)

　　在治療老年患者橈骨遠端骨折方面，切開(kāi)復位術(shù)依然備受關(guān)注。40歲以上或較年輕的醫師，和手外科醫師，均更傾向于切開(kāi)復位和內固定手術(shù)。有研究顯示，大部分患者接受切開(kāi)復位術(shù)，盡管非手術(shù)治療組出現畸形的幾率較高，但最終功能狀況兩組間無(wú)明顯差異，手術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著(zhù)較高，再手術(shù)率兩組間相似。

　　手移植

　　在手外科領(lǐng)域，手部移植已逐漸被接受，如今很多醫院都成立了手部移植項目，雖然有的醫院至今也未實(shí)施過(guò)一例此類(lèi)手術(shù)。有研究顯示，手部截肢者不愿意進(jìn)行手部截肢，而且質(zhì)量調整壽命年（QALY）縮短，故研究者認為選擇手移植應謹慎，而且術(shù)前要與患者充分溝通。

　　肌腱損傷

　　目前，手部醫師們依然在探尋屈肌腱損傷后最佳康復治療方法。有研究顯示，與早期主動(dòng)運動(dòng)相比，早期被動(dòng)范圍內活動(dòng)可顯著(zhù)降低肌腱斷裂風(fēng)險，但術(shù)后活動(dòng)范圍下降的風(fēng)險也有所上升。但無(wú)研究明確說(shuō)明，多股縫合可降低肌腱斷裂率，亦或是早期主動(dòng)運動(dòng)患者最終活動(dòng)能力更好。

　　任何成功肌腱修復手術(shù)不可或缺的步驟是術(shù)后治療。“相關(guān)運動(dòng)夾板療法”（relativemotionsplinting），即將受累手指在掌指關(guān)節處固定為相對伸直（例如矢狀位帶損傷）或相對彎曲（例如腱紐損傷）狀態(tài)，在保護受傷部位的同時(shí)，還允許主動(dòng)活動(dòng)，該方法的應用使得伸肌腱康復發(fā)生重大變革。可使用簡(jiǎn)單的手部夾板，患者易于接受，也可促進(jìn)功能恢復。

　　掌腱膜攣縮癥（Dupuytrenontracture）

　　注射梭狀芽孢桿菌膠原酶治療掌腱膜攣縮癥的療效已被認可，然后，該方法的劣勢在于，一次只能治療一個(gè)受累關(guān)節。與之相對，采取針刺筋膜切開(kāi)術(shù)或手術(shù)治療，一次即可完成整個(gè)手部治療。近期一項多中心、開(kāi)放標簽研究，對多支膠原酶注射的療效和安全性進(jìn)行了評估，結果顯示雖然應用膠原酶可安全治療2個(gè)關(guān)節，但不良事件（如需要鎮痛、淋巴結病變和皮裂等）發(fā)生率較高，因而阻礙了其應用于整個(gè)手部關(guān)節的治療。

　　掌腱膜攣縮癥手術(shù)后夾板固定通常持續3周，但是最近的一項前瞻性隨機研究對此提出異議。56例患者被隨機分配至單獨治療組或治療加術(shù)后夜間夾板固定3個(gè)月組，結果顯示，2組患者在最終關(guān)節活動(dòng)度和屈曲攣縮上無(wú)明顯差異。研究者認為掌腱膜攣縮癥筋膜切除術(shù)后不應常規進(jìn)行夾板固定，對于術(shù)后可能發(fā)生攣縮的患者可保留夾板固定。

　　腕管綜合征

　　對于腕管綜合征的治療，患者的想法是什么？患者的期望是否和手外科醫師的不一樣？一項對79例腕管綜合征患者和103名手部醫師的研究給出了答案，有趣的是，對于所有治療方法（夾板固定、注射或手術(shù)）的選擇，患者的熱情不如醫師，差異最大在于注射。與醫師相比，患者認為進(jìn)行肌電圖檢查是值得的，患者更加關(guān)注手術(shù)風(fēng)險、家人的支持和通過(guò)會(huì )診制定治療方案，另外，更傾向于先接到通知，后自己做決定是否接受治療，接受什么方式的治療，而醫師則認為這應該是醫師和患者共同協(xié)商的過(guò)程。

　　注射類(lèi)固醇是腕管綜合征非手術(shù)治療方法中常用的一種，眾所周知，注射該類(lèi)藥物可影響糖尿病患者的血糖水平。近期一項研究報告顯示，這一現象與血糖控制有關(guān)，血紅蛋白A1c水平>7%的患者中，高血糖癥水平和持續時(shí)間顯著(zhù)較高（P<0.01）,因而，研究者建議醫師在告知患者注射類(lèi)固醇時(shí)警惕血糖水平高于特定值時(shí)，應考慮到患者血紅蛋白A1c水平的影響。

　　工作相關(guān)腕管綜合征依然是手外科醫師們熱議的領(lǐng)域。ASSH年會(huì )上的兩項研究報告顯示，腕管綜合征的主要預測因素為手部用力強度大，其他因素如低強度但重復性強的手部運動(dòng)等不增加腕管綜合征發(fā)生風(fēng)險。因而，研究者建議，工作中預防腕管綜合征的主要方法在于避免高強度重復性工作。很多臨床手外科醫師認為腕管松懈術(shù)可增加術(shù)后扳機指的發(fā)生風(fēng)險，有研究證實(shí)了這一結論，但具體機制尚不明確。醫師在完成腕管松懈術(shù)后一般不進(jìn)行肌腱弓弦畸形評估（例如，韌帶松懈后，局部麻醉狀態(tài)下讓患者握拳），建議醫師進(jìn)行肌腱弓弦畸形評估，若已經(jīng)發(fā)生，則可考慮實(shí)施橫向腕韌帶重建術(shù)解決弓弦畸形。

　　關(guān)節炎和其他非創(chuàng )傷性疾病

　　Kien-bock病（又稱(chēng)腕月骨無(wú)菌性壞死）的治療依然是臨床手部醫師面臨的一大挑戰。先進(jìn)的成像技術(shù)顯示軟骨丟失的速度要比之前認為的更快，有研究顯示，Kien-bock病患者的3-T磁共振成像（MRI）和超薄層計算機體層攝影（CT）結果提示，出現癥狀后1年內經(jīng)常會(huì )出現月骨軟骨變薄和骨折。

　　過(guò)去幾年，醫師會(huì )指導患者加強鍛煉第一骨間背側肌肌力，以降低拇指腕掌關(guān)節疼痛和半脫位。有兩項研究驗證了這一做法的合理性（證據強度：強），因而支持進(jìn)行加強第一骨間背側肌肌力的鍛煉，作為拇指腕掌關(guān)節不穩非手術(shù)管理的輔助措施。

　　拇指指間關(guān)節融合的最佳角度是多少？大多教科書(shū)都建議中間屈曲/伸展，或輕微屈曲，但有一項研究顯示，屈曲度再大一點(diǎn)或許更有益。理想的捏和握力為15°屈曲，這一角度對于優(yōu)勢手的拇指同樣有益；對于非優(yōu)勢手的拇指，30°更加合適。不管哪種位置，處于固定狀態(tài)下關(guān)節的活動(dòng)（如按按鈕）都較正常情況下困難。

　　有研究顯示，1998年至2012年，128例患者接受掌指骨關(guān)節置換術(shù)翻修，隨訪(fǎng)5年，15%的患者接受了二次翻修，最常見(jiàn)的原因是植入物脫位。使用硅酮植入物的患者需進(jìn)行二次翻修的可能性最低，使用金屬-塑料關(guān)節表面置換術(shù)的患者須進(jìn)行二次翻修的可能性最高。糖尿病患者和有植入物不穩定史的患者，進(jìn)行二次翻修手術(shù)的風(fēng)險顯著(zhù)較高。特別值得注意的是，硅酮植入物的持久耐磨性，40多年前，首次將硅酮植入物應用于關(guān)節置換術(shù)，治療掌指關(guān)節關(guān)節炎。此外，研究人員還對近端指間關(guān)節關(guān)節置換術(shù)的翻修率進(jìn)行了報告，結果與上述結論不同，應用熱解碳植入物時(shí)二次翻修風(fēng)險增加3倍，應用金屬-塑料植入物時(shí)總翻修風(fēng)險較低，硅酮植入物居中。同時(shí)需要進(jìn)行骨移植和關(guān)節置換術(shù)的患者，二次翻修風(fēng)險上升。總之，25%的患者3.5年內需要進(jìn)行二次翻修。

　　兒童手部問(wèn)題

　　兒童遠節指骨開(kāi)放性Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型骨折，表現為指甲脫位和遠節指骨屈曲畸形。在未獲取X線(xiàn)攝影成像結果之前，對開(kāi)放骨折不予處理，任其自然發(fā)展是不恰當的。有研究顯示，早期診斷和手術(shù)治療對該類(lèi)骨折十分重要。

　　手部手術(shù)圍術(shù)期管理

　　術(shù)前停用抗凝藥物以降低出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險是否有必要？停用抗凝藥物確實(shí)有發(fā)生各種血管栓塞事件（如卒中或心肌梗死）的風(fēng)險，但AAOS接收的一項研究論文顯示，手部手術(shù)中續繼應用該類(lèi)藥物或許安全。