保肢手術(shù)的適應證、禁忌證

　　保肢手術(shù)是治療四肢惡性骨與軟組織腫瘤的主要方法和主要的發(fā)展方向。保肢手術(shù)包括腫瘤的廣泛切除，骨與軟組織缺損重建，肢體功能重建三個(gè)方面。目前惡性骨腫瘤保肢手術(shù)的適應證有：①四肢、骨盆和肩部Enneking分期IA、IB、ⅡA和對化療反應較好的ⅡB期腫瘤。②主要神經(jīng)血管未受累，無(wú)病理骨折和彌漫性皮膚浸潤的惡性骨腫瘤。③全身情況和局部軟組織條件良好，能達到根治性或廣泛性切除的外科邊界、預計局部復發(fā)率不高于截肢者。④有良好的重建技術(shù)和重建條件，預計保留肢體的功能好于截肢后安裝的假肢。⑤無(wú)轉移灶或單發(fā)轉移灶經(jīng)全身化療后可以廣泛切除治愈者。⑥患者及家屬要求保肢，經(jīng)濟上有條件并能積極配合治療者。

　　保肢治療的禁忌證包括：①腫瘤范圍廣泛，無(wú)法達到廣泛或邊緣性（化療敏感患者除外）切除。②腫瘤已出現晚期廣泛轉移，預計存活少于6個(gè)月。③放療或反復手術(shù)致局部皮膚、軟組織和血供條件差，術(shù)后可導致切口閉合困難或皮膚軟組織壞死者。④腫瘤局部或其他部位尚有活動(dòng)性感染存在者。⑤全身情況差，難以耐受較大手術(shù)者。

　　但隨著(zhù)治療手段的不斷改進(jìn)和發(fā)展，保肢手術(shù)的適應證范圍在不斷地擴展。并以成為肢體高度惡性骨腫瘤的首選治療方案。如傳統上認為Ennecking外科分期為IIA期的病例為保肢手術(shù)最好的適應證，但化療敏感的IIB期腫瘤現在基本都可以進(jìn)行保肢治療。病理骨折認為是保肢治療的相對禁忌證，Malawer等對82例接受保肢治療的惡性骨腫瘤患者（其中IIB及III期患者76例）進(jìn)行隨訪(fǎng)，5年生存率為83%，10年生存率67%，局部復發(fā)率為6％。

　　惡性骨腫瘤并發(fā)病理性骨折是否適宜保肢術(shù)一直存在爭議。在診斷時(shí)或術(shù)前治療過(guò)程中發(fā)生病理性骨折的發(fā)生率約為5-10％，Jaffe等認為已經(jīng)發(fā)生病理骨折的病人即使是術(shù)前輔助化療后病理性骨折愈合，也不應接受保肢手術(shù)，因為原發(fā)腫瘤病理性骨折會(huì )引起血腫，從而血腫會(huì )向周?chē)M織滲透并污染周?chē)M織，包括神經(jīng)血管束，臨近的關(guān)節等。但Malawer等認為病理骨折是保肢手術(shù)的相對禁忌證。Turcotte等認為病理骨折是影響患者預后的重要因素之一，但是Grimer等對40例長(cháng)骨發(fā)生病理骨折的骨肉瘤患者進(jìn)行治療，所有病例均進(jìn)行術(shù)前輔助化療，其中27例行保肢治療，保肢治療患者的局部復發(fā)率是19％，5年生存率為64%。ScullySP等利用多中心的臨床資料分析認為，病理骨折的患者較沒(méi)有骨折的患者有更高的局部復發(fā)率和死亡率，因而在選擇病理骨折的病例進(jìn)行保肢手術(shù)時(shí)，應考慮惡性骨腫瘤是否對化療敏感、骨折是否可以愈合等因素，以取得更好的療效。

　　神經(jīng)血管受累是保肢手術(shù)的禁忌證，但有人重建受累血管后得到了較好的療效。Nishinari在20例血管受累的患者中應用自體大隱靜脈或人造血管（聚四氟乙烯或聚酯纖維）重建受腫瘤侵犯的血管，局部復發(fā)率為20％。血管重建可以成為惡性骨腫瘤的保肢治療的一種手段，其中動(dòng)脈重建，無(wú)論使用何種替代物，它的并發(fā)癥都較低；而靜脈重建則需用自體移植物，因為人造替代物的術(shù)后并發(fā)癥較多。如果腓神經(jīng)受累，手術(shù)會(huì )對其造成損傷，術(shù)后會(huì )有小腿感覺(jué)運動(dòng)障礙，但肢體會(huì )保留大部分功能。Healey認為腓總神經(jīng)是脛骨上段腫瘤保肢手術(shù)的禁忌癥。但是坐骨神經(jīng)或正中神經(jīng)受累，那么神經(jīng)損傷將致肢體功能殘廢，故不應進(jìn)行保肢手術(shù)。

　　（實(shí)習編輯：劉佩儀）