脛骨平臺骨折的處理與康復

2014-11-09 來(lái)源：健客網(wǎng)社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：膝關(guān)節是下肢重要的負重關(guān)節，脛骨平臺骨折影響膝關(guān)節的穩定性及其功能。這些骨折大致可以分為低能量和高能量?jì)纱箢?lèi)。骨折類(lèi)型不同，其合并損傷、潛在合并癥、骨折預后等都有所不同。

　　一概述

　　膝關(guān)節是下肢重要的負重關(guān)節，脛骨平臺骨折影響膝關(guān)節的穩定性及其功能。這些骨折大致可以分為低能量和高能量?jì)纱箢?lèi)。骨折類(lèi)型不同，其合并損傷、潛在合并癥、骨折預后等都有所不同。脛骨平臺骨折的治療目的是保留和恢復膝關(guān)節功能；為此需要維持下肢力學(xué)軸線(xiàn)，解剖復位脛骨平臺關(guān)節面，恢復韌帶穩定性，保留膝關(guān)節無(wú)痛活動(dòng)。近年來(lái)，人們逐漸認識到保護傷后周?chē)浗M織的重要性。保護軟組織、分期固定和微創(chuàng )手術(shù)技術(shù)改善脛骨平臺骨折的預后。本章將根據各種骨折類(lèi)型對其治療方法以及相關(guān)治療進(jìn)展進(jìn)行討論。

　　二應用解剖

　　脛腓骨中，脛骨承受絕大部分的體重，腓骨為肌肉提供止點(diǎn)。外側副韌帶和股二頭肌均止于腓骨頭。內外側平臺表面均為透明軟骨覆蓋；但內側平臺較大、凹陷；外側平臺較小、隆起。據此可通過(guò)側位片區分內外側平臺，從而避免術(shù)中螺釘穿透關(guān)節。內外側平臺上方還有纖維軟骨半月板覆蓋，二者由前方的半月板間韌帶相連。內外側半月板與平臺之間由冠狀韌帶相連，術(shù)中常需切斷該韌帶來(lái)觀(guān)察關(guān)節面。內外側平臺間有內外側脛骨髁間棘；二者分別是交叉韌帶和半月板的止點(diǎn)。

　　關(guān)節面下方3cm脛骨前外側突起是髕韌帶止點(diǎn)——脛骨結節。髕韌帶后方是血供豐富的脂肪墊。脛骨結節近端外側是髂脛束止點(diǎn)——Gerdy結節。在Gerdy結節外側，脛腓骨近端構成由透明軟骨覆蓋的上脛腓關(guān)節。內側副韌帶止于脛骨近端內側，與止于腓骨頭的外側副韌帶一起控制內外翻穩定；位于關(guān)節內的前后交叉韌帶控制前后向穩定性。

　　小腿前間室肌肉附著(zhù)在脛骨近端外側，膝關(guān)節外側入路需將其掀起。脛骨近端內側有鵝足附麗，但缺乏肌肉覆蓋。所以高能量損傷后脛骨近端內側在接受二次手術(shù)時(shí)更容易出現軟組織問(wèn)題。

　　脛骨平臺骨折有神經(jīng)血管損傷的可能。腓總神經(jīng)在上脛腓關(guān)節以遠繞過(guò)腓骨頸后分成深淺兩支。腘動(dòng)脈在脛骨近端后內側分成脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈。在高能量骨折或合并膝關(guān)節脫位時(shí)容易出現神經(jīng)血管損傷。傷后檢查必須注意肢體遠端神經(jīng)血管情況，如果發(fā)現遠端脈搏減弱，應檢查踝-肱動(dòng)脈指數、彩色多普勒超聲或作血管造影。術(shù)中屈膝可令神經(jīng)血管遠離平臺后表面，降低受損的可能。

　　三損傷機制

　　以前脛骨近端骨折多是低能量損傷，曾被稱(chēng)為跳躍者骨折。目前多數脛骨平臺骨折的病因是機動(dòng)車(chē)事故和高處墜落傷。多數由軸向暴力直接壓縮平臺引起，同時(shí)合并內翻或外翻力矩；也有間接剪切暴力引起的。股骨髁前部呈楔形；在膝關(guān)節完全伸直位時(shí)，損傷暴力將股骨髁擠入脛骨平臺內。暴力方向、大小、受力部位，以及損傷時(shí)膝關(guān)節體位，共同決定了骨折類(lèi)型、折端粉碎和移位程度。

　　正常膝關(guān)節外翻7度，損傷暴力方向多由外向內；這兩個(gè)因素使得單間室脛骨平臺骨折最常累及外側平臺。患者年齡和骨骼質(zhì)量等因素也會(huì )影響骨折類(lèi)型。老年患者骨質(zhì)疏松，軟骨下骨抗軸向負荷能力差，更容易出現塌陷骨折。相反，年輕患者軟骨下骨致密，更容易出現劈裂骨折，同時(shí)伴有對側韌帶斷裂。

　　四臨床檢查

　　脛骨平臺骨折后患者都有膝關(guān)節疼痛、腫脹、患肢無(wú)法負重。體檢時(shí)應注意軟組織完整性。深層挫傷、出血性水皰和大面積腫脹都提示軟組織損傷嚴重，此時(shí)不應進(jìn)行早期切開(kāi)復位內固定（openreductionandinternalfixation，ORIF）。如果有開(kāi)放傷口，可行膝關(guān)節注水試驗，明確是否與關(guān)節腔、骨折端相通。

　　高能量損傷后應注意肢體遠端脈搏、神經(jīng)功能以及間室壓力。如果脈搏減弱，應測量踝/肱動(dòng)脈指數，如小于0.9，提示有動(dòng)脈損傷，需行血管造影。

　　脛骨平臺骨折時(shí)膝關(guān)節韌帶損傷者約占7％～43％，半月板損傷可高達50％。傷后早期患者疼痛，體檢可能難以判斷韌帶損傷。麻醉下伸膝位檢查膝關(guān)節內外翻應力試驗，如股骨-脛骨關(guān)節夾角增大超過(guò)10度，提示有側副韌帶損傷。外側平臺劈裂骨折時(shí)內側副韌帶損傷發(fā)生率相對較高。

　　五影像學(xué)檢查

　　膝關(guān)節創(chuàng )傷系列X片應包括正位片、側位片（如圖1）、雙斜位片。斜位片有助于發(fā)現正側位片無(wú)法顯示的關(guān)節面輕微塌陷或劈裂。由于脛骨關(guān)節面后傾10～15度，所以將球管向頭向傾斜10～15度能更精確地顯示關(guān)節面。高能量骨折移位嚴重時(shí)，需要在牽引下拍攝X片，通過(guò)韌帶復位作用使劈裂骨塊復位，提供更多骨折信息。X片還能評估韌帶損傷。腓骨頭撕脫和Segond骨折（外側關(guān)節囊撕脫）提示合并韌帶傷，Pellegrini-Stieda病變（沿內側副韌帶鈣化）見(jiàn)于晚期，提示有內側副韌帶損傷。

　　已經(jīng)證實(shí)計算機化斷層顯像（computerizedtomography，CT）能提高醫生對脛骨平臺骨折分型診斷的一致性，多應用常規CT掃描。冠狀位和矢狀位重建（如圖2）能清楚顯示平臺骨折線(xiàn)的走向、移位程度和關(guān)節面粉碎/塌陷的位置、深度。對手術(shù)切口、接骨板/螺釘固定位置的選擇非常有用。高能量骨折時(shí)可以先行超關(guān)節外固定架固定，撐開(kāi)復位骨折后再行CT掃描，能改善對骨折細節的判斷。