缺血并不是股骨頭壞死的主要原因

2014-11-06 來(lái)源：健客網(wǎng)社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：股骨頭壞死又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死、股骨頭無(wú)菌性壞死，引起髖關(guān)節疼痛和功能障礙，是骨科常見(jiàn)難治性疾病。目前對股骨頭壞死的病因研究重點(diǎn)都放在血管方面，認為在各種因素作用下股骨頭供血減少或者中斷，導致正常骨質(zhì)結構變性壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變現象。

　　股骨頭壞死又稱(chēng)股骨頭缺血性壞死、股骨頭無(wú)菌性壞死，引起髖關(guān)節疼痛和功能障礙，是骨科常見(jiàn)難治性疾病。目前對股骨頭壞死的病因研究重點(diǎn)都放在血管方面，認為在各種因素作用下股骨頭供血減少或者中斷，導致正常骨質(zhì)結構變性壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的一種病變現象。根據目前的研究方向和該病的定義，都沒(méi)有邁出因為缺血而壞死的循環(huán)邏輯中。作者從來(lái)沒(méi)有進(jìn)過(guò)骨科手術(shù)室，拋開(kāi)復雜的學(xué)術(shù)捆綁，用單純思維考慮認為：髖關(guān)節相關(guān)聯(lián)的神經(jīng)病變是引起股骨頭壞死的主要原因，常在短期內大量神經(jīng)病變時(shí)容易發(fā)生。股骨頭骨質(zhì)分布、髖關(guān)節頻繁活動(dòng)（神經(jīng)摩擦病變）、髖關(guān)節負重是股骨頭壞死三大基礎因素，供血不足是神經(jīng)病變的后續表現，從而進(jìn)一步惡化髖關(guān)節相關(guān)組織的營(yíng)養代謝。

　　1神經(jīng)、血管

　　支配髖關(guān)節相關(guān)組織的神經(jīng)有不同來(lái)源，前、后方各有兩條。前方的神經(jīng)來(lái)自股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，后方的來(lái)自臀上神經(jīng)及坐骨神經(jīng)。這些神經(jīng)的分支都比較細小，在髖關(guān)節頻繁的活動(dòng)中很容易損傷發(fā)生病變與鄰近組織發(fā)生粘連。平常許多脊神經(jīng)與血管相伴走行分布，交感神經(jīng)纖維纏繞血管調節其生理功能。周?chē)窠?jīng)一旦病變必定連累血管功能，這要從兩方面分析，其一是脊神經(jīng)病變導致肌肉發(fā)生痙攣壓迫血管，其二是交感神經(jīng)病變引起血管痙攣，從理論上講兩者一般同時(shí)并存的。所以當神經(jīng)和血管兩種支配功能下降以后，導致髖關(guān)節相關(guān)組織代謝發(fā)生嚴重障礙。

　　2三大基礎因素

　　股骨頭骨的結構、髖關(guān)節頻繁活動(dòng)、力學(xué)上的特點(diǎn)，這三方面是容易引起股骨頭壞死的主要潛在基礎因素。

　　2.1骨的結構：股骨頭骨的解剖結構特點(diǎn)不同于其他關(guān)節，從股骨體、頸和頭內部結構來(lái)觀(guān)察，骨密質(zhì)在股骨體至股骨頭分布很不一致，在股骨頸至股骨頭區域逐漸變薄。股骨頭主要為松質(zhì)骨(海綿骨)結構，而不是強度較高的骨密質(zhì)(皮質(zhì)骨)結構，只有薄薄一層包裹在松質(zhì)骨外面，股骨頭骨密質(zhì)外面被關(guān)節軟骨覆蓋。股骨頭的骨質(zhì)密度與股骨體骨質(zhì)密度區別很大，股骨頭內部沒(méi)有骨髓腔，但是骨質(zhì)含量少，而股骨體有骨髓腔但骨密質(zhì)含量高比較堅硬。從股骨頭骨密質(zhì)分布情況來(lái)看，一旦外層破壞，其里面的松質(zhì)骨無(wú)法承受負重，可在短期內坍陷。

　　2.2頻繁活動(dòng)：人在走路、下蹲、彎腰、起坐等等系列平常動(dòng)作，都要帶動(dòng)髖關(guān)節，其如此頻繁的活動(dòng)量很容易摩擦髖關(guān)節周?chē)纳窠?jīng)，使其發(fā)生病變并且與鄰近組織發(fā)生粘連。

　　2.3力學(xué)：作為人體中主要的負重關(guān)節，由于人體髖關(guān)節面軟骨摩擦系數很小，股骨頭主要承受壓力的作用。髖關(guān)節為球面關(guān)節，通過(guò)頭臼軟骨面相互接觸傳導壓力，負重區是股骨頭上半球與髖臼半球形臼之間的重疊部分。髖關(guān)節是人體最大的負重關(guān)節，股骨頭又承受著(zhù)較大的壓力，在走路時(shí)一腳抬起，那么另外的一個(gè)股骨頭幾乎要頂住全身的重力。一旦髖關(guān)節代謝發(fā)生嚴重障礙，在機體的負荷下逐漸導致股骨頭坍陷。股骨頸的軸線(xiàn)與股骨干軸線(xiàn)之間形成頸干角，平均127°，受力不是垂直傳遞，在神經(jīng)病變骨質(zhì)代謝障礙的基礎上，很容易發(fā)生股骨頸骨折，而且常導致骨不連和壞死的后果。

　　3機制

　　支配股骨頭的周?chē)窠?jīng)外膜在各種致病因素的作用下發(fā)生大量病變，或遭受損傷破壞，導致骨質(zhì)代謝失衡，骨密度逐漸疏松，骨骼堅韌度下降；同時(shí)使血管系統功能下降，進(jìn)一步加重骨質(zhì)代謝障礙，在機體長(cháng)期的負荷下，骨小梁發(fā)生斷裂、股骨頭逐步塌陷，髖關(guān)節功能障礙，即形成所謂的股骨頭壞死。

　　4壞死前奏——髖關(guān)節疼痛和活動(dòng)受限

　　不管是何種類(lèi)型的股骨頭壞死，疼痛是早期的主要表現，以腹股溝、臀部和大腿部位為主的髖關(guān)節疼痛，偶爾伴有膝關(guān)節疼痛，髖關(guān)節屈曲、內旋、外旋活動(dòng)受限。而導致出現疼痛和髖關(guān)節活動(dòng)受限的原因就是髖關(guān)節相關(guān)聯(lián)神經(jīng)發(fā)生病變和粘連。作者認為疼痛發(fā)生是由于神經(jīng)外膜病變而引起的，所以當髖關(guān)節疼痛時(shí)，推敲到是神經(jīng)正在發(fā)生病變，導致了系列病癥的陸續發(fā)生。

　　5神經(jīng)的病變因素決定股骨頭壞死分類(lèi)

　　髖關(guān)節受力大而且活動(dòng)頻繁，分布在關(guān)節周?chē)拇罅可窠?jīng)很容易發(fā)生病變，在各種誘因下加劇這些神經(jīng)病變甚至破壞，導致股骨頭壞死發(fā)生，以下是常見(jiàn)股骨頭壞死分類(lèi)：

　　5.1酒精性股骨頭壞死

　　長(cháng)期過(guò)量的酒精攝入對周?chē)窠?jīng)影響極大，常人和醫師都可以查覺(jué)到，當身體上有急慢性病痛的患者過(guò)量飲酒以后，馬上感到疼痛癥狀加重，作者分析其原因是由于酒精加重了神經(jīng)外膜病變水腫。長(cháng)期大量的飲酒使大家熟悉的肝、胃、大腦發(fā)生影響以外，同時(shí)嚴重破壞全身周?chē)窠?jīng)系統，導致全身各個(gè)系統的組織器官發(fā)生了病變，酒精性股骨頭壞死只不過(guò)是其中的一個(gè)結果而已。

　　5.2外傷性股骨頭壞死

　　髖外傷、股骨頸骨折、髖關(guān)節脫位等這些因素經(jīng)常使股骨頸周?chē)纳窠?jīng)發(fā)生病變甚至破壞，導致骨質(zhì)代謝異常，引起股骨頭壞死，也有部分患者呈髖關(guān)節骨性關(guān)節炎表現。股骨頸骨折是在髖關(guān)節相關(guān)神經(jīng)病變的基礎上發(fā)生的，骨質(zhì)疏松雖然發(fā)生是全身性的，但是局部神經(jīng)功能正常尤為重要。骨折發(fā)生以后神經(jīng)又進(jìn)一步被大量破壞，骨膜難以修復，骨質(zhì)代謝持續惡化，出現股骨頭骨不連接和壞死的現象。

　　5.3激素后股骨頭壞死

　　長(cháng)期大劑量應用糖皮質(zhì)激素以后，常并發(fā)股骨頭壞死，糖皮質(zhì)激素其作用是通過(guò)周?chē)窠?jīng)來(lái)完成的，平常一些疼痛疾病通過(guò)局部封閉（含有少量激素）進(jìn)行治療，對周?chē)窠?jīng)外膜修復有一定的幫助，取得了很好的治療效果，但是長(cháng)期大量糖皮質(zhì)激素可能對周?chē)窠?jīng)有嚴重破壞作用，需要科學(xué)進(jìn)一步解開(kāi)。

　　5.4潛水性股骨頭壞死

　　潛水工作者也容易患此病，常說(shuō)是減壓病（潛水病）。目前認為深水工作時(shí)吸入壓縮空氣后，血液中及組織內含高濃度氮，當潛水員快速上浮而迅速減壓時(shí)，可使髓內血管發(fā)生阻塞而導致骨缺血壞死。作者認為：在潛水游泳時(shí)潛水員靠的是雙腿不停地前后擺動(dòng)，平衡和浮在水腫不使其下沉，這個(gè)動(dòng)作的核心就是髖關(guān)節來(lái)完成的，加上深水溫度低，兩者均對髖關(guān)節神經(jīng)產(chǎn)生很不利影響，在其他的綜合因素作用下導致股骨頭壞死的出現。

　　6附屬疾病

　　股骨頭壞死時(shí)常伴隨有膝關(guān)節疼痛，這兩個(gè)不在同一部位的疾病，為什么會(huì )聯(lián)系在一起，原因就是神經(jīng)的病變波及到膝關(guān)節周?chē)Ｓ捎诠琴|(zhì)結構不一致，股骨頭由于骨密質(zhì)薄一旦破壞即發(fā)生坍陷，而膝關(guān)節股骨下端和脛骨上端骨密質(zhì)豐厚，不會(huì )出現骨端嚴重坍陷現象，病變發(fā)展緩慢，多年逐步發(fā)展成膝關(guān)節骨性關(guān)節炎。二種疾病同是相應周?chē)窠?jīng)病變所致，算是附屬疾病，發(fā)病機理基本一樣，不同的是骨密質(zhì)分布相差甚遠和病程進(jìn)展時(shí)間存在區別。

　　股骨頭壞死與髖關(guān)節骨性關(guān)節炎機制一樣，股骨頭壞死的原因是髖關(guān)節周?chē)蟛糠稚窠?jīng)發(fā)生嚴重病變，并發(fā)供血不足；而髖關(guān)節骨性關(guān)節炎可能是神經(jīng)病變范圍不大，對血管影響比較輕，缺乏重要誘因如長(cháng)期大量飲酒、大量激素應用、骨折、潛水低溫作業(yè)等，沒(méi)有對病變神經(jīng)的加劇破壞，所以不會(huì )出現股骨頭壞死，表現關(guān)節偶有疼痛發(fā)生，髖關(guān)節X線(xiàn)呈現退變現象。

　　7早期治療

　　去除病因和早期治療治療是控制股骨頭發(fā)生壞死的主要措施，早期治療就是在關(guān)節軟骨破壞和股骨頭塌陷之前進(jìn)行治療，其目的是能夠在軟骨下骨塌陷之前延緩或阻止病程的進(jìn)展，同時(shí)控制疼痛癥狀和恢復關(guān)節功能。手法松解神經(jīng)粘連是最好的治療方法，能夠有效地剝離髖關(guān)節周?chē)纳窠?jīng)粘連，可配合針刀剝離、針灸的提插捏轉手法、髖關(guān)節功能鍛煉（其實(shí)是無(wú)意識地在松解神經(jīng)粘連）等等。只有病因清楚，控制好誘因，該病預防不是難事。作者根據神經(jīng)病變原理，那么股骨頭的穿骨中心減壓方法可能會(huì )加劇對神經(jīng)和骨質(zhì)的破壞，提速病變進(jìn)程。在控制誘因的前提下，作者通過(guò)手法松解剝離，髖關(guān)節周?chē)弁窗Y狀一般都可以消除，配合適當功能鍛煉，股骨頭壞死不會(huì )出現，當然股骨頭骨折另當別論。治療手法請參考其他篇章。

　　8小結

　　作者認為在各種誘因作用下，支配髖關(guān)節相關(guān)組織的周?chē)窠?jīng)大量發(fā)生病變，導致骨質(zhì)代謝發(fā)生嚴重障礙，股骨頭承受力下降，在身體負荷的作用下逐漸發(fā)生股骨頭壞死；或者因股骨頸骨折部分神經(jīng)斷裂破壞，在本身已經(jīng)長(cháng)期存在病變的神經(jīng)加劇惡化，出現骨不連或壞死現象。在骨科相關(guān)領(lǐng)域里，誰(shuí)都比我更了解神經(jīng)破壞了對骨代謝嚴重影響，平常只是遇到過(guò)脊髓灰質(zhì)炎或輕或重的后遺癥表現，從中可以通融推敲其中相似之處。

　　髖關(guān)節相關(guān)聯(lián)的神經(jīng)病變或者破壞是引起股骨頭壞死的主要原因，股骨頭骨質(zhì)分布、頻繁活動(dòng)、負重是股骨頭壞死三大基礎因素，供血不足是神經(jīng)病變的后續表現，從而進(jìn)一步惡化髖關(guān)節相關(guān)組織的代謝。而最能夠證明神經(jīng)病變思路的是早期疼痛，因為疼痛是神經(jīng)病變的一個(gè)特有征象，作者希望提供的線(xiàn)索為股骨頭壞死盡快找到真相。