★新生兒都有黃疸，所以不用看醫生？

★吃媽媽的母乳也會(huì )引起黃疸？

★多曬太陽(yáng)，黃疸就會(huì )退了？

★中成藥退黃能不能吃？

上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬新華醫院新生兒科副主任醫師夏紅萍在臨床中，經(jīng)常碰到家長(cháng)咨詢(xún)類(lèi)似問(wèn)題。這些說(shuō)法是否有科學(xué)依據？如何科學(xué)看待新生兒黃疸呢？

1新生兒都有黃疸，不用看醫生？

新生兒黃疸是新生兒科最常見(jiàn)的問(wèn)題之一。原因是體內膽紅素水平過(guò)高，膽紅素呈橙黃色，因此寶寶的皮膚和組織均染成黃色。

大約60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒在生后一周內會(huì )出現黃疸。這在東亞人和美國印第安人中，比例還更高些。

通俗地說(shuō)，新生兒黃疸分為：“生理性黃疸”（和寶寶自身膽紅素代謝相關(guān)，會(huì )自然消退）和“病理性黃疸”（是多種因素或疾病導致，需要就醫診療）。

生理性黃疸是寶寶生后早期，血清總膽紅素增高在一定范圍內的黃疸，一般生后2~3天皮膚開(kāi)始黃染，4~5天達到高峰，黃疸持續7~10天消退（早產(chǎn)兒的生理性黃疸也可能持續2~4周）。寶寶黃疸若按這一“時(shí)間表”變化，黃疸比較輕，可以觀(guān)察為主、不用治療。

以下幾種情況則屬于“病理性”：

★黃疸出現過(guò)早（出生后24小時(shí)內）；

★血清總膽紅素水平上升速度太快（每日上升超過(guò)5mg/dl或85μmol/L）；

★血清總膽紅素水平超過(guò)正常值（具體值根據不同日齡而異）；

★黃疸持續時(shí)間延長(cháng)，或退而復現；

★直接膽紅素增高（超過(guò)1.5mg/dl）。

有些“病理性黃疸”能找到“病根”，如新生兒ABO血型不合溶血病；有些是和寶寶圍生期的各種因素相關(guān)，如母親妊娠期糖尿病、窒息、頭顱血腫、胎糞排除延遲等；也有是寶寶其他系統疾病如敗血癥，伴隨的表現。

夏紅萍醫師表示，血清膽紅素水平過(guò)高時(shí)，大量膽紅素透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入大腦基底核等組織。“這會(huì )引起急性膽紅素腦病，表現為嗜睡、肌張力減低、吸吮差，激惹、角弓反張，甚至發(fā)熱、尖叫、驚厥等。有些孩子會(huì )因此出現智力低下、手足徐動(dòng)、聽(tīng)覺(jué)障礙等后遺癥，這被稱(chēng)為核黃疸。”

由此可見(jiàn)，不是所有的新生兒黃疸都不用管。“病理性黃疸”需要及時(shí)就醫、查找病因。

2如何測黃疸值？

新生兒膽紅素水平是一個(gè)隨日齡動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。而膽紅素腦病的發(fā)生，與日齡、血清膽紅素水平，以及是否存在高危因素等相關(guān)。

高危因素包括：是否存在母嬰血型不合引起的溶血、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低蛋白血癥等。

因此，出生后及時(shí)評估、實(shí)時(shí)觀(guān)察，對于及早發(fā)現膽紅素水平異常，非常重要。

夏紅萍醫師指出，黃疸通常先出現在面部，然后隨著(zhù)血清膽紅素的升高，向腹部和四肢蔓延。在自然光線(xiàn)下，根據皮膚黃染部位，能粗略推斷黃疸進(jìn)程。

因此，如果肚臍以下部位或四肢遠端皮膚黃染，說(shuō)明黃疸較重，應盡快就醫。另外，如果寶寶鞏膜（眼白）明顯發(fā)黃，通常黃疸也較重。需要聲明的是，“目測法”精度非常低、主觀(guān)性強，只能作為參考。

醫院檢測膽紅素水平的常用方法，有兩種：

★血清總膽紅素（TSB）的測定：這是金標準。檢測毛細血管血或靜脈血的膽紅素水平，能檢測出間接膽紅素和直接膽紅素水平（如直接膽紅素升高，均為病理性黃疸）。目前大部分醫院門(mén)急診以靜脈血檢測為主。有時(shí)，父母可能不舍得孩子抽血，但鄭重提醒，該抽血時(shí)仍得抽。

★經(jīng)皮膽紅素水平（TCB）的測定：這是一種無(wú)創(chuàng )檢查。使用TCB測定儀，經(jīng)皮膚檢測總膽紅素水平，不能區分間接膽紅素和直接膽紅素水平。通常記錄額頭、胸部和下肢的測定值。TCB檢測數值在一定范圍內，與TSB相關(guān)性較好。但當TSB高于一定數值，如20mg/dl，TCB值會(huì )偏低。藍光治療后的寶寶，TCB值會(huì )偏低。此外，寶寶皮膚黑，TCB值會(huì )偏高。

3黃疸多高，要治療？

如果血清總膽紅素水平超過(guò)同胎齡、同日齡水平的95百分位（P95），就是高膽紅素血癥。

目前，臨床醫生多采用美國B(niǎo)hutani等制作的“新生兒小時(shí)膽紅素列線(xiàn)圖”，作為干預標準參考。

新生兒小時(shí)膽紅素列線(xiàn)圖（Bhutani等）。源于美國兒科學(xué)會(huì )2004年《胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南》，Pediatrics,2014,114(1):297-316.

按圖索驥，不同風(fēng)險區發(fā)展為高膽紅素血癥的幾率不同。

4新生兒黃疸怎么治？

夏紅萍醫師介紹，我國目前最權威、最新近的診療規范，是中華醫學(xué)會(huì )兒科學(xué)分會(huì )新生兒學(xué)組討論撰寫(xiě)的《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療的專(zhuān)家共識（2014版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2014共識”）。

有一章節為“高膽紅素血癥的干預”。原文摘抄如下：光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現早期膽紅素腦病臨床表現者。另外還有一些藥物可以起到輔助治療作用。

夏紅萍醫師解釋?zhuān)懠t素能吸收光線(xiàn)，然后從脂溶性的變?yōu)樗苄缘模俳?jīng)膽汁或尿排出體外。波長(cháng)450nm~460nm的光線(xiàn)作用最強，與藍光的波長(cháng)主峰425nm~475nm較一致，因此臨床多使用藍光治療黃疸。光療期間，寶寶會(huì )置于一種特殊的藍光燈下，或用光療毯包裹寶寶身體。接受光療時(shí)通常裸體只用尿布，以便藍光照到的皮膚范圍大些，同時(shí)帶個(gè)眼罩保護眼睛。

光療副反應包括發(fā)熱、腹瀉、皮疹、青銅癥等。一般，經(jīng)對癥處理后會(huì )好轉。

新生兒黃疸治療箱

5多曬太陽(yáng)能退黃嗎？

“黃疸不要緊，多曬曬太陽(yáng)就退了。”有的父母這樣說(shuō)。

近年確實(shí)有相關(guān)研究顯示日光治療也有一定的退黃效果。

2014年，《兒科學(xué)》發(fā)表一篇在非洲尼日利亞使用過(guò)濾的日光，治療新生兒黃疸的研究。在非洲部分地區，醫療資源缺乏，缺乏足夠的藍光治療裝置。研究中，氣溫大部分在35℃~39℃，把寶寶小床置于室外的帳篷內（寶寶僅穿尿布），帳篷頂部采用有效的有色玻璃窗貼膜覆蓋，以過(guò)濾大部分的紫外線(xiàn)和部分紅外線(xiàn)。結果發(fā)現，33%的寶寶由于體溫波動(dòng)（因為太熱或太冷），停止曬太陽(yáng)。寶寶持續曬太陽(yáng)5小時(shí)后，有一定的退黃作用。

2015年，《新英格蘭雜志》也發(fā)表了一項在尼日利亞進(jìn)行的隨機對照試驗。研究人員比較了過(guò)濾日光治療和傳統藍光治療新生兒黃疸的效果。結果顯示，過(guò)濾日光治療的效果不差于傳統藍光治療。治療過(guò)程中，前者寶寶體溫>38℃的百分比例（5%）高于后者（1%），但沒(méi)有寶寶因為安全考慮（如高熱、低體溫、脫水或曬傷）而退出研究。

日光治療新生兒黃疸。

由此可見(jiàn)，安全曬太陽(yáng)、退黃疸，至少有3個(gè)條件：

1.持續曬足夠長(cháng)的時(shí)間；

2.氣溫合適，寶寶能裸露皮膚；

3.過(guò)濾紫外線(xiàn)，避免曬傷。

夏紅萍醫師表示，在我國大部分地區，由于氣溫限制、擔心寶寶受涼，裸露的皮膚通常限于臀部和四肢。再加上，父母害怕紫外線(xiàn)曬傷，孩子曬的時(shí)間較短（半小時(shí)以?xún)龋虼耍瑫裉?yáng)退黃的效果不佳。

夏紅萍醫師補充，關(guān)于日光治療新生兒黃疸，有待大規模多中心隨機對照試驗。

6中成藥退黃能不能吃？

關(guān)于“輔助治療藥物”，“2014共識”中提到兩種：1.靜脈注射丙種球蛋白，適用于確診新生兒溶血病者。2.白蛋白，適用于血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒。若白蛋白水平正常，無(wú)需額外補充。

夏紅萍醫師介紹，臨床上有時(shí)會(huì )用到一些“2014共識”沒(méi)有提到的藥物，包括：1.酶誘導劑，如苯巴比妥，能誘導肝臟生成代謝膽紅素的酶，增加肝臟清除膽紅素的能力，但有嗜睡、反應略差等副作用，因此不作為常規使用。2.阻斷腸肝循環(huán)的藥，如益生菌，腸道細菌能使膽紅素分解為尿膽原，減少膽紅素的腸肝循環(huán)，并促進(jìn)腸道蠕動(dòng)排便，加速膽紅素排出。3.中成藥，如茵梔黃口服液或顆粒劑，加速膽紅素排出。

近年來(lái)，關(guān)于口服茵梔黃的爭議比較多。

茵陳蒿湯是中國一種傳統治療黃疸的中藥合劑。經(jīng)過(guò)西化處理、制成茵梔黃口服液或顆粒，主要成分是茵陳、梔子、大黃（或黃芩）金銀花提取物。這幾味中藥性苦寒，主要功能用于清熱解毒，利濕退黃。

反對者認為:

新生兒服用茵梔黃口服液后，可能影響消化功能，出現惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應。新生寶寶胃腸道比較嬌嫩，體質(zhì)也弱，不適合口服中成藥。

支持者認為:

臨床使用茵梔黃口服液退黃有幾十年，相對安全，是國家婦兒用藥直接掛網(wǎng)目錄品種。2010年，由中華醫學(xué)會(huì )新生兒學(xué)組牽頭，全國16家大型三甲醫院參與的大樣本多中心研究證實(shí)，通過(guò)早期服用茵梔黃口服液可以減少患兒光療率；達到光療指征的，茵梔黃口服液聯(lián)合光療，退黃效果優(yōu)于單純光療。茵梔黃口服液聯(lián)合光療組的大便次數高于單純光療組。

夏紅萍醫師認為，循證醫學(xué)的理念是醫療決策（即病人的處理、治療指南和醫療政策的制定等）應在現有、最好的臨床研究依據基礎上作出，重視結合個(gè)人的臨床經(jīng)驗，同時(shí)充分考慮病人的意見(jiàn)和依從性。

因此，臨床要盡量結合具體情況，權衡利弊，給寶寶最適合的治療方法。

★對于新生兒生理性黃疸，無(wú)需干預，包括使用口服藥物。

★由于目前大部分醫院藍光治療需要住院進(jìn)行，可能不能陪護造成母嬰分離、影響母乳喂養及部分家長(cháng)特別是寶媽的焦慮。基于此，對于部分膽紅素值接近但低于光療指征的病理性黃疸，如果寶寶吃奶好、大便性狀可，可以告知家長(cháng)關(guān)于口服茵梔黃的療效及相關(guān)副作用，征詢(xún)家屬意見(jiàn)是否服用。使用時(shí)，注意大便次數和形狀，若排便次數過(guò)多、過(guò)稀或奶量下降明顯，則及時(shí)停用。

★如果寶寶本來(lái)吃奶少、大便稀，通常不建議口服茵梔黃，必要時(shí)藍光治療。

★口服茵梔黃可以減少上述患兒需要光療的比例；但部分患兒可能效果不佳，必要時(shí)仍需光療。

7純母乳喂養會(huì )造成寶寶黃疸？

還有一部分新生兒黃疸，和母乳相關(guān)。

“2014共識”原文摘抄如下：

★母乳喂養性黃疸：?jiǎn)渭兡溉槲桂B的新生兒在最初3—5天，由于攝入母乳量不足，胎糞排出延遲，使得腸肝循環(huán)增加，導致其膽紅素水平高于人工喂養的新生兒，甚至達到需要干預的標準；母乳喂養性黃疸常有生理性體重下降>12％。

★母乳喂養性黃疸的處理主要包括幫助母親建立成功的母乳喂養，確保新生兒攝入足量母乳，必要時(shí)補充配方乳。已經(jīng)達到醫學(xué)干預標準的新生兒需按照“2014共識”，給予及時(shí)干預。

★母乳性黃疸：通常發(fā)生于純母乳喂養或以母乳喂養為主的新生兒。黃疸于出生1周后出現，2周左右達高峰，然后逐漸下降。若繼續母乳喂養，黃疸可延續4~12周方消退；若停母乳喂養，黃疸在48~72h明顯消退。

★若新生兒生長(cháng)發(fā)育良好，可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。當TSB<257μmol/L(15mg/dl)時(shí)不需要停母乳，>257μmol/L(15mg/dl)時(shí)可暫停母乳3天，改配方奶喂養。TSB>342μmol/L(20mg/dl)時(shí)則加用光療。

★母乳性黃疸的嬰兒若一般情況良好，沒(méi)有其他并發(fā)癥，不影響常規預防接種。

夏紅萍醫師指出，在臨床上經(jīng)常遇到生后早期由于母乳量攝入不足，導致母乳喂養性黃疸的寶寶，部分寶寶甚至會(huì )發(fā)生新生兒低血糖，導致不必要的神經(jīng)損傷。

因此，她特別提醒，寶寶出生后的最初幾天，要注意加強喂養。母乳喂養至少8~12次/天。

如何判斷母乳喂養是否充分？

★出生后24小時(shí)內，有4~6塊充分濕的尿布；

★生后前4天，每天3~4次大便，生后72小時(shí)，大便從墨綠色胎糞變?yōu)辄S色糊狀便；

★寶寶喂奶后，好像比較開(kāi)心。

如果經(jīng)過(guò)努力，母乳量仍不夠，且寶寶體重下降過(guò)多（通常10%以上）、或出現脫水表現，需及時(shí)補充配方奶喂養。

如果母乳喂養充足，無(wú)需“常規喂葡萄糖水退黃”。因為研究顯示，喂葡萄糖水不能預防高膽紅素血癥或降低膽紅素水平，反而可能導致奶量減少，影響熱卡攝入。