前不久,燕小六在朋友圈發(fā)了個(gè)bug圖↓。一時(shí)激起評論無(wú)限。
有吐槽“數學(xué)是語(yǔ)文老師教的”,有感嘆“輸液反應滅了國”的,有建議“開(kāi)除臨時(shí)工”的。
最扎心的,是一位醫務(wù)好友發(fā)來(lái)的親歷故事:
朋友的孩子,幾個(gè)月前,在上海一家三級甲等醫院,因為輸液反應,去世了。
孩子就是感冒,體溫37.8℃。爸爸主動(dòng)提出,輸液好得快,不耽誤學(xué)習。
醫生同意了。
輸到第二瓶。孩子開(kāi)始嘔吐。父母趕緊找醫生。很遺憾,該名醫生可能沒(méi)處理兒童輸液不良反應的經(jīng)驗,缺少一份警覺(jué)。他開(kāi)了腦CT檢查,讓家長(cháng)快領(lǐng)著(zhù)孩子去做。
我接到孩子媽媽的求助電話(huà),心里一激靈,感覺(jué)要出事,趕緊往醫院趕。
可這有什么用。孩子還沒(méi)到CT室,就不行了。
他才12歲。
輸液見(jiàn)效快,但效力“兇猛”
輸液,學(xué)名靜脈滴注,是靜脈注射的一種(另一種為靜脈推注)。
人衛版《藥劑學(xué)》(第7版)稱(chēng),靜脈注射,就是將藥物直接注入靜脈。
區別于口服、
肌肉注射,靜脈注射略過(guò)消化道屏障。所以,發(fā)揮藥效最快,常用于急救、快速補充身體喪失的體液和血液,及供營(yíng)養之用。
最大的優(yōu)點(diǎn)往往也是缺點(diǎn)。因為直接入血,靜脈注射的不良反應是要命的。
中國是“吊瓶大國”。數據顯示,2009年,我國醫療輸液達104億瓶,相當于人均每年輸液8瓶,遠高于國際上2.5~3.5瓶的人均水平。
與此相關(guān)的是:《國家
藥品不良反應監測年度報告(2016年)》顯示,按給藥途徑統計,靜脈注射給藥導致的不良反應/事件,占59.7%。
“不良反應可能發(fā)生于任何藥物,包括抗生素、電解質(zhì)液、營(yíng)養液或其他常規治療液體等。不良影響涉及身體各個(gè)器官、系統,包括導致熱原反應、過(guò)敏反應、急性肺水腫、心力衰竭、靜脈炎、空氣栓塞等,甚至死亡。”北京和睦家衛星診所醫療總監、兒科醫生蓬蕊介紹。
燕小六檢索發(fā)現,即使藥品完全不存在質(zhì)量問(wèn)題,靜脈注射依然比其他給藥方式,更易出錯。
輸液的準備過(guò)程很復雜,不僅要從藥房發(fā)出正確的藥品,還要進(jìn)行藥液配制。操作時(shí)不注意洗手,或洗手后不及時(shí)擦干,消毒劑濃度不過(guò)關(guān)等……都可能導致藥物被細菌污染,誘發(fā)不良反應。
《英國醫學(xué)雜志》有一項關(guān)于英國醫院中輸液失誤率的薈萃分析。其顯示,從發(fā)藥、配制,到護士操作,出現至少一個(gè)差錯的概率在54%~90%。
四川省人民醫院兒科黨支部書(shū)記、新生兒監護室副主任醫師陽(yáng)倩指出,靜脈注射過(guò)程中的微粒污染還可能引起嚴重輸液反應、造成遠期影響,如引起靜脈炎、肉芽腫、藥物過(guò)敏反應、熱原樣反應,誘發(fā)腫瘤形成和腫瘤樣反應。微粒形成的靜脈血栓可能是
心腦血管病發(fā)病率升高和年輕化的原因之一。
這些微粒包括塵埃(空氣中的粉塵)、玻璃屑(容器切割不當)、橡膠微粒(穿刺橡膠塞產(chǎn)生)、塑料微粒(存在于輸注裝置中)、藥物結晶(藥物配伍時(shí)產(chǎn)生)、石棉纖維(輸液器的過(guò)濾介質(zhì)中)、碳微粒(藥物生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生)……
1997年,北京同仁醫院證明,輸液微粒超過(guò)標準,可導致病人半小時(shí)內死亡。
圖片說(shuō)明:2016年11月22日,河北省兒童醫院輸液大廳內,人群擁擠不堪。
推進(jìn)“門(mén)診取消輸液”,為啥兒科除外?
截至目前,全國各地都在積極探索、嘗試“取消門(mén)診輸液”。
嚴政之下,我國輸液市場(chǎng)開(kāi)始萎縮。國內“輸液巨頭”華潤雙鶴2016年年報顯示,該公司年輸液業(yè)務(wù)收入同比下滑9.18%。另一家以輸液制品為主營(yíng)業(yè)務(wù)的濟民
制藥,2016年輸液營(yíng)收下滑7.23%。
但縱觀(guān)各地“限輸令”,發(fā)現“兒童醫院和兒科”被不約而同地除外了。
有“嚴限派”稱(chēng),兒科門(mén)診更應包括在“不輸”范圍內。其理由是:
第一,取消門(mén)診輸液,核心目的是控制抗生素濫用。兒童免疫系統尚未成熟,更易生病,且以上/下呼吸道感染等為多。90%的上/下呼吸道感染是病毒引起的,無(wú)需用抗生素。
“有很多不必要的兒童靜脈注射。”上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬新華醫院兒科門(mén)急診主任衛敏江指出,以小兒呼吸系統疾病為例,90%以上的患兒經(jīng)口服藥物治療,即可痊愈,只有少部分需要靜脈輸注藥物。
第二,即使病程中合并感染細菌,也應先考慮口服治療。“出于門(mén)診管理的需要,多數輸液要在盡可能短的時(shí)間內完成。這意味著(zhù),孩子要在三四個(gè)小時(shí)內,輸完當天的所有藥物劑量。這會(huì )使抗生素效果打折扣。”蓬蕊醫生解釋。
第三,兒童免疫系能力的提升、完善,有賴(lài)于每一次感染疾病對免疫系統的鍛煉。黃麗素醫生解釋?zhuān)斠嚎此坪玫每欤珯C體通過(guò)這次感染,產(chǎn)生免疫抗體的強度、效力,不如口服治療。
第四,兒童輸液不良反應進(jìn)展很快。上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬新華醫院兒感染科主任兼院感副主任黃麗素醫生介紹,超過(guò)一半的過(guò)敏性休克可能發(fā)生在輸液5分鐘內,90%發(fā)生在輸液后的半小時(shí)內。
溫州市2014年藥品不良反應報告統計顯示,當年超八成的兒童用藥不良反應,是由輸液誘發(fā)的。
這兩年來(lái),惡性事件也屢見(jiàn)報端。
而“折中派”表示,幼兒生長(cháng)
發(fā)育不完善,生病時(shí)經(jīng)常需人為干預、糾正失代償,輸液是一個(gè)選擇。此外,不少孩子由祖輩看護。老人缺乏健康常識,醫生沒(méi)有充分時(shí)間交代、溝通看護事宜。那,輸液(主要是補液、補充營(yíng)養素)相當于留觀(guān)。醫護人員能在疾病進(jìn)展時(shí),及時(shí)干預。
也有人稱(chēng):選擇靜脈注射給藥,是基于兒童年齡越小,口服用藥依從性越差的現實(shí)。無(wú)論是藥物本身口服時(shí)難以吸收利用,還是孩子存在吸收障礙時(shí),輸液都可以使問(wèn)題得到解決。如今靜脈注射相關(guān)并發(fā)癥較多,在于醫務(wù)工作者人手不足,輸液過(guò)程監護不到位。到大醫院輸液大廳一看,四五個(gè)護士要看管近百名患兒,難以達到監護要求。
2017年12月26日,武漢市兒童醫院因輸液位置不夠,不少家長(cháng)自行購買(mǎi)撐衣桿做“掛架”。圖片來(lái)源于視覺(jué)中國。
陽(yáng)倩醫生指出,在醫患關(guān)系緊張的現下,部分醫生可能在可輸可不輸的狀況,迎合家長(cháng)對于輸液強烈需求,開(kāi)出輸液處置。
“醫生如果決定不開(kāi)輸液,必須花更多時(shí)間跟家長(cháng)溝通,包括輸液與口服藥物各自的利弊,若選擇口服,需要觀(guān)察各種癥狀,尤其是疾病加重的表現、并發(fā)癥、再次復診甚至急診就醫的等。在大型公立醫院,患兒數量多、兒科醫生缺乏,最終每個(gè)患兒的就診時(shí)間可能只有幾分鐘,較難做到如此詳細的溝通。同時(shí),父母、祖輩期望值太高,恨不得上午看,下午就能好,有些以孩子功課耽誤不起、要求輸液。若醫生不遵家長(cháng)‘醫囑’,輕則不依不饒或投訴,重則甚至拳腳相加!”陽(yáng)倩醫生有些無(wú)奈。
在我國基層醫院,“輸液包治百病”的情況更普遍。安徽省第五次國家衛生服務(wù)調查顯示,縣級醫院和鄉鎮衛生院的輸液率明顯高于平均水平,分別為44.1%和42.3%;患者在基層醫療機構就診時(shí)輸液率高于大醫院,兒童就診時(shí)輸液率高于成人;父母或老輩主動(dòng)要求給孩子輸液的比例,遠超醫生主動(dòng)處方的比例。