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2~24月齡發(fā)熱患兒初發(fā)尿路感染

2017-11-10 來源:兒科學大查房  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:對于不明原因發(fā)熱的患兒,若臨床醫(yī)師因疾病癥狀或緊急原因推決定行抗菌治療時,在應用抗微生物劑前應獲得尿培養(yǎng)和尿分析的尿液標本;

  美國兒科學會(AAP)更新了1999年AAP發(fā)布的“2~24月齡發(fā)熱患兒初發(fā)尿路感染(initialurinarytractinfections,UTI)臨床實踐指南”,研究的相關內容發(fā)表在Pediatrics雜志上。

 
  在總結過去10年證據(jù)的基礎上,AAP更新了收集尿液標本的臨床標準;新診斷依據(jù)來自尿分析結果異常和陽性尿培養(yǎng)結果的感染證據(jù)[陽性培養(yǎng)標準從至少10萬個菌落形成單位(CFU)/mL降至5萬個CFU/mL];口服和非口服治療效果相同;推薦行腎臟和膀胱超聲檢查(RBUS),初發(fā)UTI后不推薦行常規(guī)排尿性膀胱尿道造影術(VCUG);隨訪期間應重視持續(xù)發(fā)熱患兒UTI的情況,不應僅常規(guī)重復進行尿培養(yǎng)。
 
  該指南證據(jù)等級分為A、B、C、D、X五級,A級為精心設計的隨機對照試驗(RCT)或診斷研究,B級為局限性小的RCT或診斷研究或觀察性研究的重要證據(jù),C級為觀察性研究,D級為專家觀點、病例報告和首要原則的推理,X級為研究中無法進行的例外情況及獲益或危害清晰的研究。
 
  建議1
 
  對于不明原因發(fā)熱的患兒,若臨床醫(yī)師因疾病癥狀或緊急原因推決定行抗菌治療時,在應用抗微生物劑前應獲得尿培養(yǎng)和尿分析的尿液標本;袋裝尿液培養(yǎng)不能作為UTI診斷的標本,所以尿液標本需是導尿管或行恥骨上吸引術(SPA)取尿(證據(jù)質量:A;強建議)。
 
  常見抗菌藥物能很快殺菌,因此在應用抗微生物藥物前應獲得尿液標本,以免影響UTI的診斷。SPA取尿的標本不會被污染,成功率高;但不適用于中度或重度包莖的男孩或陰唇粘連的女孩。與SPA取尿相比,導管取尿的敏感性為95%,特異性為99%。
 
  建議2
 
  對于不明原因發(fā)熱的患兒,若臨床醫(yī)師認為不需立刻應用抗菌治療時,應評估患兒發(fā)生UIT的可能性:
 
  建議2a
 
  若臨床醫(yī)師認為發(fā)熱患兒發(fā)生UTI的可能性低,則臨床隨訪時無需進行相應檢查(證據(jù)質量:A;強建議);
 
  建議2b
 
  若臨床醫(yī)師認為發(fā)熱患兒有可能發(fā)生UTI,可行如下2種選擇(證據(jù)質量:A;強建議):
 
 ?、贋閷Σ捎脤蚬芑騍PA取尿的標本進行尿液培養(yǎng)和分析;②對采用最便捷方法獲取的標本進行尿分析。若結果提示存在UTI(陽性白細胞酯酶試驗結果或亞硝酸鹽試驗或顯微鏡分析結果示白細胞或細菌顯陽性),應對采用導管或SPA取尿的標本進行培養(yǎng)。若尿分析(排泄1h之內)顯示白細胞酯酶和亞硝酸鹽試驗結果為陰性,則不可在臨床監(jiān)測期間抗菌治療,但應意識到陰性尿分析結果不能排除存在UTI的可能性。
 
  不明原因發(fā)熱患兒UTI的發(fā)生率為5%,女孩高于男孩2倍多。影響尿培養(yǎng)閾值的危險因素包括,女孩為白種人、年齡≥12月齡、發(fā)熱溫度≥39℃、發(fā)熱≥2d、及無其他感染源;男孩為非黑種人、發(fā)熱溫度≥39℃、發(fā)熱溫度≥24h及無其他感染源。
 
  建議3
 
  為了確診UTI,臨床醫(yī)師應獲取顯示感染[膿尿和(或)細菌尿]的尿分析結果,采用導尿管或SPA獲取的尿標本進行培養(yǎng)后,菌落計數(shù)>5萬CFU/mL(證據(jù)質量:C;建議)。
 
  過去陽性尿分析結果不是UTI診斷的標準,現(xiàn)在膿尿是UTI診斷的標志,這有助于將UTI從無癥狀性菌尿中區(qū)分出來。陽性尿分析結果的閾值標準從10萬降至5萬個CFU/mL。這一改變是基于對先前建議的再檢查和對新證據(jù)的考量得出的。
 
  建議4
 
  建議4a
 
  起始治療時,臨床醫(yī)師應根據(jù)實際情況選擇給藥途徑。口服或非口服起始治療的效果相同。臨床醫(yī)師應根據(jù)當?shù)乜咕舾蓄愋瓦x擇藥物(若可行),并應根據(jù)單純尿路病原體敏感測驗校正選擇(證據(jù)質量:A;強建議)。
 
  建議4b
 
  臨床醫(yī)師應用抗菌治療時,持續(xù)時間應為7~14d(證據(jù)質量:B;建議)。
 
  急性UTI的治療目標是清除急性感染、預防并發(fā)癥和降低腎損傷發(fā)生的可能性。對于臨床醫(yī)師判斷有毒性或不能口服的患者,應使用非口服抗菌藥(見表1),在24~48h臨床狀況改善后,可口服液體藥物和接受藥物治療??诜咕幹委烾TI的選擇見表2。無論口服或非口服抗菌藥物治療,均應持續(xù)7~14d。
 
  建議5
 
  UTI發(fā)熱患兒應接受RBUS(證據(jù)質量:C;建議)。
 
  行RBUS的目的是檢測解剖異常情況,從而進一步評估。RBUS可以評估腎臟薄壁細胞組織和腎臟的大小,從而監(jiān)測腎臟的生長情況。行RBUS的時間應依據(jù)臨床情況。對于疾病嚴重程度和臨床狀況未改善的UTI發(fā)熱患兒,推薦在治療后2d行RBUS,從而鑒別并發(fā)癥。對于臨床狀況改善的UTI發(fā)熱患兒,不建議早行RBUS,因為可能引發(fā)誤診。
 
  建議6
 
  建議6a
 
  對于首次發(fā)生UTI的發(fā)熱患兒,不應常規(guī)行VCUG;若RBUS示腎積水、瘢痕、膀胱輸尿管反流(VUR)或梗阻性尿路病以及在其他非典型或復雜臨床情況下,推薦行VCUG(證據(jù)質量:B;建議)。
 
  建議6b
 
  若UTI復發(fā),應行進一步評估(證據(jù)質量:X;建議)。
 
  VCUG可測量VUR的嚴重程度。腎盂腎炎和VUR無相關性,抗菌預防與發(fā)熱的UTI復發(fā)也無相關性,因此應用VCUG進行常規(guī)監(jiān)測仍存在問題。
 
  建議7
 
  在UTI確診后,臨床醫(yī)師應指導患兒父母或監(jiān)護人對未來發(fā)熱疾病進行醫(yī)療評估(48h內),以確保能及時監(jiān)測并治療感染復發(fā)(證據(jù)質量:C;建議)。
 
  腎損傷早治療效果優(yōu)于晚治療,UTI復發(fā)數(shù)量增加會增加腎瘢痕的發(fā)生風險。對于持續(xù)發(fā)熱的UTI患兒,在后續(xù)發(fā)熱開始時應采取尿液標本,以便及時診斷和治療。
 
  針對不明原因發(fā)熱的UTI2~24月齡兒童的診斷和治療(見圖),AAP提出上述7項重要建議。未來的研究方向包括嬰幼兒UTI與成年人腎功能減弱的關系和對VUR的治療等。
 
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