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2~24月齡發(fā)熱患兒初發(fā)尿路感染

2017-11-10 來(lái)源:兒科學(xué)大查房  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:對于不明原因發(fā)熱的患兒,若臨床醫師因疾病癥狀或緊急原因推決定行抗菌治療時(shí),在應用抗微生物劑前應獲得尿培養和尿分析的尿液標本;

  美國兒科學(xué)會(huì )(AAP)更新了1999年AAP發(fā)布的“2~24月齡發(fā)熱患兒初發(fā)尿路感染(initialurinarytractinfections,UTI)臨床實(shí)踐指南”,研究的相關(guān)內容發(fā)表在Pediatrics雜志上。

 
  在總結過(guò)去10年證據的基礎上,AAP更新了收集尿液標本的臨床標準;新診斷依據來(lái)自尿分析結果異常和陽(yáng)性尿培養結果的感染證據[陽(yáng)性培養標準從至少10萬(wàn)個(gè)菌落形成單位(CFU)/mL降至5萬(wàn)個(gè)CFU/mL];口服和非口服治療效果相同;推薦行腎臟和膀胱超聲檢查(RBUS),初發(fā)UTI后不推薦行常規排尿性膀胱尿道造影術(shù)(VCUG);隨訪(fǎng)期間應重視持續發(fā)熱患兒UTI的情況,不應僅常規重復進(jìn)行尿培養。
 
  該指南證據等級分為A、B、C、D、X五級,A級為精心設計的隨機對照試驗(RCT)或診斷研究,B級為局限性小的RCT或診斷研究或觀(guān)察性研究的重要證據,C級為觀(guān)察性研究,D級為專(zhuān)家觀(guān)點(diǎn)、病例報告和首要原則的推理,X級為研究中無(wú)法進(jìn)行的例外情況及獲益或危害清晰的研究。
 
  建議1
 
  對于不明原因發(fā)熱的患兒,若臨床醫師因疾病癥狀或緊急原因推決定行抗菌治療時(shí),在應用抗微生物劑前應獲得尿培養和尿分析的尿液標本;袋裝尿液培養不能作為UTI診斷的標本,所以尿液標本需是導尿管或行恥骨上吸引術(shù)(SPA)取尿(證據質(zhì)量:A;強建議)。
 
  常見(jiàn)抗菌藥物能很快殺菌,因此在應用抗微生物藥物前應獲得尿液標本,以免影響UTI的診斷。SPA取尿的標本不會(huì )被污染,成功率高;但不適用于中度或重度包莖的男孩或陰唇粘連的女孩。與SPA取尿相比,導管取尿的敏感性為95%,特異性為99%。
 
  建議2
 
  對于不明原因發(fā)熱的患兒,若臨床醫師認為不需立刻應用抗菌治療時(shí),應評估患兒發(fā)生UIT的可能性:
 
  建議2a
 
  若臨床醫師認為發(fā)熱患兒發(fā)生UTI的可能性低,則臨床隨訪(fǎng)時(shí)無(wú)需進(jìn)行相應檢查(證據質(zhì)量:A;強建議);
 
  建議2b
 
  若臨床醫師認為發(fā)熱患兒有可能發(fā)生UTI,可行如下2種選擇(證據質(zhì)量:A;強建議):
 
  ①為對采用導尿管或SPA取尿的標本進(jìn)行尿液培養和分析;②對采用最便捷方法獲取的標本進(jìn)行尿分析。若結果提示存在UTI(陽(yáng)性白細胞酯酶試驗結果或亞硝酸鹽試驗或顯微鏡分析結果示白細胞或細菌顯陽(yáng)性),應對采用導管或SPA取尿的標本進(jìn)行培養。若尿分析(排泄1h之內)顯示白細胞酯酶和亞硝酸鹽試驗結果為陰性,則不可在臨床監測期間抗菌治療,但應意識到陰性尿分析結果不能排除存在UTI的可能性。
 
  不明原因發(fā)熱患兒UTI的發(fā)生率為5%,女孩高于男孩2倍多。影響尿培養閾值的危險因素包括,女孩為白種人、年齡≥12月齡、發(fā)熱溫度≥39℃、發(fā)熱≥2d、及無(wú)其他感染源;男孩為非黑種人、發(fā)熱溫度≥39℃、發(fā)熱溫度≥24h及無(wú)其他感染源。
 
  建議3
 
  為了確診UTI,臨床醫師應獲取顯示感染[膿尿和(或)細菌尿]的尿分析結果,采用導尿管或SPA獲取的尿標本進(jìn)行培養后,菌落計數>5萬(wàn)CFU/mL(證據質(zhì)量:C;建議)。
 
  過(guò)去陽(yáng)性尿分析結果不是UTI診斷的標準,現在膿尿是UTI診斷的標志,這有助于將UTI從無(wú)癥狀性菌尿中區分出來(lái)。陽(yáng)性尿分析結果的閾值標準從10萬(wàn)降至5萬(wàn)個(gè)CFU/mL。這一改變是基于對先前建議的再檢查和對新證據的考量得出的。
 
  建議4
 
  建議4a
 
  起始治療時(shí),臨床醫師應根據實(shí)際情況選擇給藥途徑。口服或非口服起始治療的效果相同。臨床醫師應根據當地抗菌敏感類(lèi)型選擇藥物(若可行),并應根據單純尿路病原體敏感測驗校正選擇(證據質(zhì)量:A;強建議)。
 
  建議4b
 
  臨床醫師應用抗菌治療時(shí),持續時(shí)間應為7~14d(證據質(zhì)量:B;建議)。
 
  急性UTI的治療目標是清除急性感染、預防并發(fā)癥和降低腎損傷發(fā)生的可能性。對于臨床醫師判斷有毒性或不能口服的患者,應使用非口服抗菌藥(見(jiàn)表1),在24~48h臨床狀況改善后,可口服液體藥物和接受藥物治療。口服抗菌藥治療UTI的選擇見(jiàn)表2。無(wú)論口服或非口服抗菌藥物治療,均應持續7~14d。
 
  建議5
 
  UTI發(fā)熱患兒應接受RBUS(證據質(zhì)量:C;建議)。
 
  行RBUS的目的是檢測解剖異常情況,從而進(jìn)一步評估。RBUS可以評估腎臟薄壁細胞組織和腎臟的大小,從而監測腎臟的生長(cháng)情況。行RBUS的時(shí)間應依據臨床情況。對于疾病嚴重程度和臨床狀況未改善的UTI發(fā)熱患兒,推薦在治療后2d行RBUS,從而鑒別并發(fā)癥。對于臨床狀況改善的UTI發(fā)熱患兒,不建議早行RBUS,因為可能引發(fā)誤診。
 
  建議6
 
  建議6a
 
  對于首次發(fā)生UTI的發(fā)熱患兒,不應常規行VCUG;若RBUS示腎積水、瘢痕、膀胱輸尿管反流(VUR)或梗阻性尿路病以及在其他非典型或復雜臨床情況下,推薦行VCUG(證據質(zhì)量:B;建議)。
 
  建議6b
 
  若UTI復發(fā),應行進(jìn)一步評估(證據質(zhì)量:X;建議)。
 
  VCUG可測量VUR的嚴重程度。腎盂腎炎和VUR無(wú)相關(guān)性,抗菌預防與發(fā)熱的UTI復發(fā)也無(wú)相關(guān)性,因此應用VCUG進(jìn)行常規監測仍存在問(wèn)題。
 
  建議7
 
  在UTI確診后,臨床醫師應指導患兒父母或監護人對未來(lái)發(fā)熱疾病進(jìn)行醫療評估(48h內),以確保能及時(shí)監測并治療感染復發(fā)(證據質(zhì)量:C;建議)。
 
  腎損傷早治療效果優(yōu)于晚治療,UTI復發(fā)數量增加會(huì )增加腎瘢痕的發(fā)生風(fēng)險。對于持續發(fā)熱的UTI患兒,在后續發(fā)熱開(kāi)始時(shí)應采取尿液標本,以便及時(shí)診斷和治療。
 
  針對不明原因發(fā)熱的UTI2~24月齡兒童的診斷和治療(見(jiàn)圖),AAP提出上述7項重要建議。未來(lái)的研究方向包括嬰幼兒UTI與成年人腎功能減弱的關(guān)系和對VUR的治療等。
 
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