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患兒不同病因亞型IS與藥物選擇

2017-11-08 來(lái)源:兒科學(xué)大查房  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:英國一項研究對隱源性IS患兒進(jìn)行隨訪(fǎng),結果顯示,早期使用皮質(zhì)激素控制痙攣發(fā)作與遠期認知的良好發(fā)育密切相關(guān)[34,47]。ACTH為隱源性IS的首選藥物[7]。
  隱源性IS
 
  英國一項研究對隱源性IS患兒進(jìn)行隨訪(fǎng),結果顯示,早期使用皮質(zhì)激素控制痙攣發(fā)作與遠期認知的良好發(fā)育密切相關(guān)[34,47]。ACTH為隱源性IS的首選藥物[7]。
 
  TS所致IS
 
  TS是IS的一個(gè)重要病因(約占所有病因的10%)。一項隨機、對照、多中心研究比較VGB和氫化可的松治療新診斷的TS所致IS的效果,結果顯示,VGB可更有效地控制痙攣[48]。Elterman等[32]發(fā)現VGB對TS所致IS的控制率明顯高于其他病因所致IS(P<0.001)。VGB被認為是治療TS所致IS的首選藥物[8]。已知TS為腫瘤抑制基因TSC1和TSC2突變所致,TSC1和TSC2突變引發(fā)動(dòng)物西羅莫司靶蛋白(mTOR)信號通路過(guò)度活化,進(jìn)而導致細胞過(guò)度生長(cháng)和多器官內出現錯構瘤[49]。最近的研究表明,mTOR抑制劑能有效的抑制室管膜下巨細胞星形細胞瘤(SEGA)和腎血管肌脂肪瘤細胞的過(guò)度生長(cháng)[50]。有研究者在TS大鼠模型上證明,VGB能抑制癲癇發(fā)作和mTOR通路激活[51]。近年來(lái),隨著(zhù)本病致病基因被發(fā)現,尤其是mTOR通路在本病發(fā)病機制中的作用被揭示,mTOR抑制劑(如西羅莫司)獲得成功開(kāi)發(fā)應用,其可能取代VGB而成為T(mén)S所致IS的首選治療藥物[52]。患者對大劑量西羅莫司沖擊治療的臨床耐受性良好,該治療可延緩疾病進(jìn)展,在治療TS及非TS引起的IS方面有良好的應用前景[52,53]。臨床試驗正在探索本藥對其他癲癇的治療作用。
 
  有報告顯示,對于TS嬰兒,可在IS發(fā)病前預防性應用抗癲癇藥物,以緩解日后癲癇嚴重度、改善智力缺陷[54](Ⅳ類(lèi)研究)。
 
  其他癥狀性IS
 
  對6篇文獻[共287例癥狀性IS(除外TS所致IS)]進(jìn)行分析,結果顯示,VGB短期治療的控制率為10%[32]~59%[40],平均為29%(98/287)。但控制率較高的研究未將EEG表現列入評估,使用VEEG監測的兩項報告顯示,控制率僅為10%~16%。值得注意的是,VEEG監測發(fā)現,VGB治療后痙攣發(fā)作較輕易被忽視[19]。分析激素治療癥狀性IS的效果:ACTH的控制率為71/119(59%)[55];ACTH或潑尼松龍的控制率為21/30(70%)[15],平均62%(92/149)。對于癥狀性IS(除外TS所致IS),激素的療效似乎是VGB的兩倍。
 
  早期治療可改善IS遠期認知預后
 
  Kivity等[10]對37例隱源性IS患者進(jìn)行回顧性分析(Ⅳ類(lèi)研究),22例、15例患者分別于發(fā)病早期(<1個(gè)月)及滯后(1~6.5個(gè)月)接受治療,開(kāi)始為高劑量ACTH(80~100IU)治療2周,隨后逐漸減量,10周后改潑尼松口服(10mg/d)1個(gè)月,逐漸減量維持5個(gè)月至1歲,長(cháng)期隨訪(fǎng)至6歲~21歲;治療9個(gè)月時(shí),早期治療組所有患兒(100%)的認知發(fā)育正常,而滯后治療組僅40%患兒的認知發(fā)育正常;兩組患兒的長(cháng)期預后也存在明顯差異;這說(shuō)明,在隱源性IS發(fā)病1個(gè)月內,早期治療控制發(fā)作可能使患者獲得較好預后;但這項研究并非隨機對照研究,故結果尚待進(jìn)一步確定。Ⅲ類(lèi)研究顯示[33,56],102例IS患者于發(fā)作1個(gè)月內開(kāi)始接受治療,其智力發(fā)育獲得顯著(zhù)改善。近期的研究顯示,早期治療、及時(shí)控制臨床癥狀及EEG表現對改善認知有重要意義。UKISS關(guān)于隱源性IS(N=77)的隨機對照研究[47](Ⅱ類(lèi)研究)顯示,4歲時(shí)ACTH治療組患兒(隱源性IS)的認知智力評分高于VGB治療組(P=0.033),但在癥狀性IS患兒中未見(jiàn)明顯差異。為了解IS起病年齡及開(kāi)始治療時(shí)間對遠期認知預后的影響,UKISS設計了一項Ⅰ類(lèi)研究[57],將77例隱源性IS患兒按發(fā)病月齡分組(<1~10月齡,平均5.2月齡);將初始治療開(kāi)始時(shí)間分為5級(≤7d;8~14d;15d~1個(gè)月;1~2個(gè)月;>2個(gè)月)。4歲時(shí)認知智力評分結果:發(fā)病年齡每早1個(gè)月,認知總分減少3.1分;開(kāi)始治療時(shí)間每晚1級,總分減少3.9分。
 
  美國神經(jīng)病學(xué)會(huì )兒童神經(jīng)病學(xué)委員會(huì )于2012年更新循證醫學(xué)指南[7]:針對隱源性IS,建議首選激素(ACTH或強的松)治療,因激素較VGB可更好的改善遠期預后(C級證據);無(wú)論使用激素還是VGB治療,治療起始時(shí)間越早越有利于遠期認知轉歸(C級證據)。仍有25%~30%的患兒存在藥物治療無(wú)效,并伴精神運動(dòng)遲滯,可考慮給予手術(shù)治療;另外,不少“隱源性”IS患兒被證實(shí)存在皮質(zhì)發(fā)育異常[7]。
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