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兒童上呼吸道感染合理使用抗生素原則

摘要:在兒科門(mén)診中,超過(guò)1/5的患兒會(huì )被醫生處方抗生素。在美國,醫生們每年開(kāi)具的抗生素處方達近5000萬(wàn)份。1大量資料顯示,抗生素處方不當在門(mén)診十分常見(jiàn),在治療病毒導致的上呼吸道感染(URI)時(shí)尤其如此。
  呼吸道感染,抗菌劑
 
  縮寫(xiě)詞
 
  AAP—美國兒科學(xué)會(huì )(AmericanAcademyofPediatrics)
 
  AOM—急性中耳炎(acuteotitismedia)
 
  GAS—A群鏈球菌(groupAStreptococcus)
 
  NNT—防止1例不良事件發(fā)生或得到1例有利結果需要治療的病例數(numberneededtotreat)
 
  PTA—扁桃體周?chē)撃[(peritonsillarabscess)
 
  TM—鼓膜(tympanicmembrane)
 
  URI—上呼吸道感染(upperrespiratorytractinfection)
 
  摘要
 
  大多數上呼吸道感染是由病毒引起,不需要使用抗生素治療。本臨床報告主要介紹了處方抗生素治療細菌性上呼吸道感染(包括急性中耳炎、急性細菌性鼻竇炎和鏈球菌性咽炎等)時(shí)的策略。本文概述了合理使用抗生素的原則,側重于運用嚴格的診斷標準,權衡抗生素治療的效益和危害,并了解哪些情況不宜使用抗生素。這些原則可用于宣傳近期的臨床指南,有助于制定本地指南及與患者溝通;也廣泛地適用于日常抗生素使用。
 
  《兒科學(xué)》Pediatrics2013;132:1146–1154
 
  引言
 
  在兒科門(mén)診中,超過(guò)1/5的患兒會(huì )被醫生處方抗生素。在美國,醫生們每年開(kāi)具的抗生素處方達近5000萬(wàn)份。1大量資料顯示,抗生素處方不當在門(mén)診十分常見(jiàn),在治療病毒導致的上呼吸道感染(URI)時(shí)尤其如此。1–3每年,為治療呼吸系統疾病而開(kāi)具,卻無(wú)法提供任何治療效益的抗生素處方達上千萬(wàn)份之多。1最近的證據表明,廣譜抗生素處方有所增加,且頻繁發(fā)生在無(wú)需治療或適用窄譜抗生素之時(shí)。1,2此類(lèi)抗生素濫用會(huì )導致本可以避免的藥物相關(guān)性不良事件4-6和抗生素耐藥性,7,8增加不必要的醫療費用。正在研發(fā)中的可治療抗生素耐藥性感染的藥物很少,進(jìn)一步加劇了上述情況。9抗生素耐藥性日益嚴重的健康和經(jīng)濟威脅促使醫生合理地處方抗生素,在減少濫用的同時(shí)確保處方適當的藥物,這也是保障公眾健康和患者安全的當務(wù)之急。(http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013)。
 
  對于為兒童提供醫護服務(wù)的門(mén)診醫師和其他醫務(wù)人員而言,每天都需要就是否為存在URI癥狀的患者處方抗生素做出臨床決策。雖然抗生素處方是臨床醫護的常規組成部分,但合理使用抗生素絕非易事,這是因為病毒性與細菌性URI往往難以區分。本臨床報告的主要目的在于提供使用抗生素治療小兒URI的臨床決策原則。需要強調的一點(diǎn)是:臨床指南指出,在診斷急性中耳炎(AOM)、急性細菌性鼻竇炎和A群鏈球菌(GAS)引起的咽炎時(shí),使用嚴格且經(jīng)過(guò)驗證的臨床標準十分重要。此外,本文還強調了不適用抗生素的情況(尤其是病毒性呼吸道感染)。考慮到URI十分常見(jiàn),且大多抗生素處方是為治療URI而開(kāi)具,因此,以?xún)?yōu)化抗生素處方為目的的指南和其他干預措施對此類(lèi)疾病有較大影響。謹慎應用這些標準將可能減少小兒URI中的抗生素濫用。
 
  抗生素耐藥菌的出現和擴散引起了人們的擔憂(yōu),為此1998年發(fā)布了第一版《兒童上呼吸道感染合理使用抗生素原則》(“PrinciplesofJudiciousUseofAntimicrobialAgentsforPediatricUpperRespiratoryTractInfections”)。10美國疾病控制和預防中心(CDC)與美國兒科學(xué)會(huì )(APP)合作,力求根據現狀更新上述原則。抗生素耐藥性仍是重大的公共衛生問(wèn)題,適當地使用抗生素是保障醫療服務(wù)質(zhì)量的重要目標。雖然2000年7-價(jià)肺炎球菌多糖-蛋白結合疫苗(PCV7)的推出使侵襲性肺炎球菌感染發(fā)生率的大幅下降,11但由于無(wú)相應疫苗的血清型流行率有所增加(以血清型19A,一種常見(jiàn)的抗生素耐藥性血清型最為明顯),12,13科學(xué)家們在2010年推出了13-價(jià)肺炎球菌多糖-蛋白結合疫苗(PCV13)。醫務(wù)人員擔心抗生素耐藥性是導致人們越來(lái)越多地使用廣譜抗生素的一個(gè)原因。近年來(lái)發(fā)表了若干高質(zhì)量的隨機對照試驗、薈萃分析以及最新或更新后的臨床指南,更好地定義了使用抗生素治療某些特定URI(包括AOM和急性細菌性鼻竇炎)的療效。14–23與此同時(shí),新出現的證據著(zhù)重顯示了抗生素導致的需要醫療照護的不良事件4-6以及可能危及生命的事件24,25。
 
  本臨床報告側重于幾種重要的小兒URI:AOM、急性細菌性鼻竇炎和咽炎,在特定情況下,抗生素可能有益于這些疾病的治療。這些建議適用于健康的兒童,他們無(wú)潛在的內科疾病(如免疫抑制),因此發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險不大。本報告的目的在于向醫務(wù)人員介紹應在何種情況下使用最新的建議、指南以及“合理使用抗生素三原則”:(1)確定細菌感染的可能性;(2)權衡抗生素的效益和危害;(3)實(shí)施合理的處方策略。
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