【精選文獻】2016年版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南解讀！

　　支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是兒童最常見(jiàn)的慢性氣道炎癥性疾病，患病率呈明顯上升趨勢。我國城市兒童哮喘流行病學(xué)調查顯示，從1990年到2010年，14歲以下的兒童哮喘患病率已增長(cháng)3倍，2010年達3.02%。隨著(zhù)國際上對這一常見(jiàn)多發(fā)病的研究和認識不斷提高，我國兒童哮喘診斷與防治規范和（或）指南自1987年至2016年共30年間也歷經(jīng)了6次修訂，映射出在這一疾病診療領(lǐng)域中不斷出現新的循證醫學(xué)證據和進(jìn)展，同時(shí)也體現了哮喘診療不斷面臨挑戰和機遇。

　　最新發(fā)布的中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016年版（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2016哮喘指南），是在2008年哮喘指南的基礎上，參照全球哮喘防治創(chuàng )議2015年版（GINA2015）、英國哮喘指南2014年版、加拿大學(xué)齡前兒童哮喘診治意見(jiàn)書(shū)2015版、PRACTALL兒童哮喘共識2008版、兒童哮喘國際共識2012版共5項近年來(lái)國外發(fā)表的防治指南，以及近5年來(lái)國內的哮喘診治共識（包括支氣管舒張劑應用、霧化吸入糖皮質(zhì)激素應用、吸入療法、肺功能檢查等），結合國內實(shí)情與臨床經(jīng)驗進(jìn)行修訂，兼具實(shí)用、易行兩條準則，能推廣到各層兒科醫療機構，均能對應其可用性。

　　調研顯示，我國兒童哮喘的控制率不超過(guò)1/3。2016哮喘指南仍然強調哮喘控制治療應盡早開(kāi)始，要堅持長(cháng)期、持續、規范、個(gè)體化治療原則，以達到控制癥狀和降低未來(lái)風(fēng)險的治療目標。因此，依據指南進(jìn)行哮喘治療的實(shí)踐是一項系統工程，為實(shí)現維持哮喘癥狀控制和降低未來(lái)風(fēng)險的目標，在治療上要做到規范化與個(gè)體化并重，在慢性氣道炎癥的管理上應遵循早期干預與長(cháng)期維持并行的原則。

　　規范化治療所依據的標準和（或）原則

　　規范化治療指出了在哮喘臨床實(shí)踐中應有標準的治療方案。具體解讀歸納如下。

　　1.按照年齡分層原則制定治療策略，確保有效和安全用藥

　　2016年指南中，＜6歲和≥6歲這兩個(gè)年齡分層貫穿了4項與治療方案密切相關(guān)的標準：①急性發(fā)作期嚴重度評估標準；②控制治療4級和5級的級別分布標準；③低、中、高吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）劑量的判定標準（表1和表2，見(jiàn)A4版）；④ICS裝置選擇標準。對急性發(fā)作期嚴重度評估要與治療反應性相結合，＜6歲兒童急性發(fā)作分度為輕度、重度，≥6歲則細化為急性期4度分級（即：輕、中、重、危重）。按照年齡分層制定急性發(fā)作期和慢性持續期治療策略確保了有效性、安全性。對于＜6歲兒童哮喘的長(cháng)期治療，除了長(cháng)期使用ICS和（或）白三烯受體拮抗劑（LTRA）之外，結合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續哮喘患兒，可按需間歇使用高劑量ICS/短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）。

　　2.按照急慢分治原則，明確了短期和長(cháng)期治療目標

　　急性發(fā)作期以快速緩解急性發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶癥狀和迅速改善氣流受限和缺氧為目標，明確了及時(shí)使用吸入性速效β2受體激動(dòng)劑作為所有嚴重度的急性發(fā)作一線(xiàn)用藥指導原則，全身使用糖皮質(zhì)激素作為嚴重發(fā)作一線(xiàn)用藥的指導原則。慢性持續期和臨床緩解期以防止癥狀加重和預防復發(fā)為目標，啟動(dòng)非藥物治療結合藥物治療的管理措施，實(shí)施教育、變應原回避、適級控制藥物治療、監測的“四位一體”標準方案，以降低氣道高反應性、防止氣道重塑、降低未來(lái)風(fēng)險。

　　3.按照嚴重度分級標準，找準階梯治療方案的級別

　　與2008年哮喘指南相比，2016年指南中的嚴重度分級標準是一大更新亮點(diǎn)，指出哮喘病情嚴重程度應依據達到哮喘控制所需的治療級別進(jìn)行回顧性評估分級，因此通常在控制藥物規范治療數月后進(jìn)行評估（圖，見(jiàn)A4版）。一般而言，輕度持續哮喘：第1級或第2級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘；中度持續哮喘：使用第3級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘；重度持續哮喘：需要第4級或第5級階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴重度并不是固定不變的，會(huì )隨著(zhù)治療時(shí)間而變化。這一分級標準的優(yōu)勢是簡(jiǎn)化了分級方案、注重治療反應性和臨床隨訪(fǎng)評估、避免治療不足或過(guò)度治療，具有很強的臨床實(shí)用性和可操作性，是對哮喘異質(zhì)性在治療反應性層面上的體現和應用。

　　4.依據治療方案分級中的縱向階梯和橫向優(yōu)選/其他方案之結合點(diǎn)，優(yōu)化方案

　　2016年指南的治療方案分級更新是另一大亮點(diǎn)，除了延續2008年的級別階梯外，在2~5級（≥6歲）和2~4級（＜6歲）的各級別中，均列舉了優(yōu)選方案和其他方案，優(yōu)選方案突顯了ICS在控制哮喘慢性氣道炎癥上的基石地位。此外，2016年指南反復指出，應該關(guān)注ICS的使用對于兒童身高的影響，臨床實(shí)踐過(guò)程中需注意盡可能使用低劑量ICS達到哮喘良好控制，并定期監測患兒的生長(cháng)發(fā)育狀況。在評估身高生長(cháng)的因素時(shí)，要綜合考慮兒童生長(cháng)速度和個(gè)體差異、嚴重哮喘和哮喘控制不良本身對生長(cháng)的抑制、ICS劑量與療程，要正視與嚴重哮喘帶來(lái)的風(fēng)險相比，激素對身高影響的作用較小這一情況。

　　5.規范了以ICS為優(yōu)選方案的控制治療劑量調整、療程，以及停藥原則

　　單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%—50%。單用低劑量ICS能達到控制時(shí)，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）者，先減少I(mǎi)CS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。停藥原則：①使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個(gè)月至1年內無(wú)癥狀反復；②＜6歲哮喘患兒的癥狀自然緩解比例高，因此該年齡段兒童每年至少要進(jìn)行兩次評估，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的控制治療后病情穩定，可以考慮停藥觀(guān)察；③停藥后管理和隨訪(fǎng)仍需重視，復發(fā)治療方案取決于發(fā)作嚴重度和頻度，偶發(fā)輕微癥狀對癥處理繼續停藥觀(guān)察，非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作恢復至停藥前的治療方案，嚴重和（或）頻繁發(fā)作，應在停藥前方案的基礎上升級或越級治療；④停藥時(shí)機要結合個(gè)體化原則，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進(jìn)行。

　　實(shí)施個(gè)體化治療的三項關(guān)鍵點(diǎn)

　　1.影響哮喘控制的個(gè)體化并存疾病應同時(shí)治療

　　并存變應性鼻炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流、肥胖等因素可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應的治療。在未達到控制決定升級方案治療之前，要評估是否由于上述個(gè)體化因素對哮喘的影響所致，不盲目升級使用哮喘控制類(lèi)藥物。

　　2.變應原特異性免疫治療（AIT）應個(gè)體化

　　2008年指南將AIT歸于控制類(lèi)用藥，2016指南將AIT作為與控制用藥并列的治療方案，但是強調了個(gè)體化的因素：①適用病例為癥狀持續、采取變應原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應性鼻炎者；②確定致敏變應原是與臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)者，目前我國兒童AIT所應用致敏變應原的類(lèi)型主要為塵螨；③治療途徑包括皮下注射和舌下含服兩種類(lèi)型，分別應用于5歲以上和4歲以上患兒；④治療療程3～5年，評價(jià)治療有效性的指標是改善哮喘癥狀、減少緩解藥物應用需求、降低ICS的每日需用劑量、減少急性哮喘發(fā)作；⑤皮下注射AIT治療規范應常規配備急救設施，處理可能發(fā)生的速發(fā)不良反應；舌下含服AIT要規律隨訪(fǎng)，確保依從性。

　　3.難治性哮喘的診斷需慎重，評估應遵循個(gè)體化基本程序

　　2016指南首次提出難治性哮喘診斷評估。難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物，規范治療至少3～6個(gè)月仍不能達到良好控制的哮喘。①判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴重程度；②判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；③判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險因素，如胃食管反流、肥胖伴（或）不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；④與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；⑤反復評估患兒的控制水平和對治療的反應。可見(jiàn)在確定是否存在激素抵抗型的難治性哮喘診斷之前，首先要確立哮喘診斷無(wú)誤，并存疾病治療充分，哮喘規范治療足量、足療程、足依從性、技術(shù)無(wú)誤，治療反應性和控制水平經(jīng)過(guò)反復評估。總體上，兒童難治性哮喘的發(fā)病率低，診斷應慎重，在治療上還需有待循證醫學(xué)證據予以規范。

　　早期干預和治療的時(shí)點(diǎn)以及急性加重的家庭行動(dòng)計劃

　　1.早期診斷是早期啟動(dòng)干預治療的前提條件，因此需強調確珍

　　<6歲兒童哮喘診斷的難點(diǎn)有三點(diǎn)原因：一是6歲以下患兒反復喘息病程的自然轉歸痊愈的比例高；二是此年齡段喘息癥狀無(wú)臨床特異性；三是缺乏可靠的評價(jià)可逆性氣流受限的客觀(guān)肺功能技術(shù)標準作為確診依據。兒童哮喘多起始于3歲前，有肺功能損害的持續性哮喘患兒，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前。因此，從喘息學(xué)齡前兒童中識別出可能發(fā)展為持續性哮喘的患兒，并進(jìn)行有效早期干預是必要的。臨床診斷首先主要依據癥狀/發(fā)作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素，評估患兒發(fā)展為持續性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動(dòng)長(cháng)期控制治療，并依據治療反應進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷。要重視嬰幼兒非哮喘因素所致反復喘息的鑒別診斷。善于識別高度提示哮喘診斷的臨床特點(diǎn)，進(jìn)行線(xiàn)索排查：①多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；②活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；③非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；④喘息癥狀持續至3歲以后；⑤抗哮喘治療有效，但停藥后又復發(fā)。高度提示哮喘的此年齡段患兒，可盡早參照哮喘治療方案，開(kāi)始試驗性治療，并定期評估治療反應，如治療4～8周無(wú)明顯療效，建議停藥，并作進(jìn)一步診斷評估。治療有效停藥復發(fā)者應建立哮喘診斷并規范治療，由于哮喘樣癥狀隨年齡增長(cháng)可能自然緩解，對這些患兒必須定期（3～6個(gè)月）重新評估，以判斷是否需要繼續抗哮喘治療。通過(guò)哮喘預測指數和哮喘預測工具等評估工具，對幼齡兒童喘息發(fā)生持續哮喘的危險度做出評估。這一點(diǎn)仍延續了2008年指南的推薦。

　　2.急性加重哮喘的早期一線(xiàn)用藥方案和書(shū)面行動(dòng)計劃啟動(dòng)家庭管理早期哮喘發(fā)作

　　（1）任何程度哮喘急性發(fā)作，需在第一時(shí)間內予以迅速緩解氣道阻塞癥狀的治療。2016哮喘指南將正確指導哮喘患兒和（或）家長(cháng)在出現哮喘發(fā)作征象時(shí)，及時(shí)使用吸入性速效β2受體激動(dòng)劑，并提出具體量化操作。更早期啟動(dòng)急性期按需用藥，對于降低急性危重癥和哮喘持續狀態(tài)的發(fā)病率具有指導意義。該版指南建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧罐（單劑給藥，連用3劑）或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間短于4小時(shí)的患兒，應即刻前往醫院就診。（2）哮喘重度發(fā)作的一線(xiàn)藥物是糖皮質(zhì)激素，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后3～4小時(shí)即可顯示明顯的療效。用藥途徑根據病情嚴重度，危重癥、重癥采用靜脈或口服途徑；吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）早期大劑量應用，可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg/次，每6～8小時(shí)1次。但病情嚴重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。（3）為患者哮喘制定書(shū)面哮喘行動(dòng)計劃，列舉加重的先兆、發(fā)作規律、相應家庭自我處理方式。哮喘行動(dòng)計劃以癥狀或峰流速或二者結合作為判斷病情的標準。哮喘行動(dòng)計劃應用3個(gè)區帶描述哮喘的控制水平，采用交通信號燈的顏色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同情況下需要應用的藥物和采取的行動(dòng)。

　　寓長(cháng)期哮喘管理于綜合教育防治

　　長(cháng)期哮喘管理的需求基于兩方面原因：一是控制治療藥物的療程以及變應原特異性免疫治療（AIT）長(cháng)期療程所決定的，二是哮喘的異質(zhì)性和可變性所決定的。2016哮喘指南強調基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過(guò)度，治療過(guò)程中遵循“評估調整治療-監測”的管理循環(huán)，直至停藥觀(guān)察。注重藥物治療和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療，如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟學(xué)。在具體的教育形式上，提出了未來(lái)研究方向中，在互聯(lián)網(wǎng)＋時(shí)代，探討中國兒童哮喘的管理行動(dòng)計劃。因此，長(cháng)期持久戰對于全面提升兒童哮喘的控制率是不可回避的問(wèn)題。綜上，2016中國兒童哮喘指南的精髓應迅速向廣大的兒科醫師傳播，并轉化為醫療實(shí)踐行動(dòng)，不斷產(chǎn)出新的循證醫學(xué)證據，為指南提供補充和更新。