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【精選文獻】2016年版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南解讀!

2017-03-30 來(lái)源:中早網(wǎng)  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是兒童最常見(jiàn)的慢性氣道炎癥性疾病,患病率呈明顯上升趨勢。我國城市兒童哮喘流行病學(xué)調查顯示,從1990年到2010年,14歲以下的兒童哮喘患病率已增長(cháng)3倍,2010年達3.02%。

  【精選文獻】2016年版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南解讀!

  支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是兒童最常見(jiàn)的慢性氣道炎癥性疾病,患病率呈明顯上升趨勢。我國城市兒童哮喘流行病學(xué)調查顯示,從1990年到2010年,14歲以下的兒童哮喘患病率已增長(cháng)3倍,2010年達3.02%。隨著(zhù)國際上對這一常見(jiàn)多發(fā)病的研究和認識不斷提高,我國兒童哮喘診斷與防治規范和(或)指南自1987年至2016年共30年間也歷經(jīng)了6次修訂,映射出在這一疾病診療領(lǐng)域中不斷出現新的循證醫學(xué)證據和進(jìn)展,同時(shí)也體現了哮喘診療不斷面臨挑戰和機遇。

  最新發(fā)布的中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016年版(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2016哮喘指南),是在2008年哮喘指南的基礎上,參照全球哮喘防治創(chuàng )議2015年版(GINA2015)、英國哮喘指南2014年版、加拿大學(xué)齡前兒童哮喘診治意見(jiàn)書(shū)2015版、PRACTALL兒童哮喘共識2008版、兒童哮喘國際共識2012版共5項近年來(lái)國外發(fā)表的防治指南,以及近5年來(lái)國內的哮喘診治共識(包括支氣管舒張劑應用、霧化吸入糖皮質(zhì)激素應用、吸入療法、肺功能檢查等),結合國內實(shí)情與臨床經(jīng)驗進(jìn)行修訂,兼具實(shí)用、易行兩條準則,能推廣到各層兒科醫療機構,均能對應其可用性。

  調研顯示,我國兒童哮喘的控制率不超過(guò)1/3。2016哮喘指南仍然強調哮喘控制治療應盡早開(kāi)始,要堅持長(cháng)期、持續、規范、個(gè)體化治療原則,以達到控制癥狀和降低未來(lái)風(fēng)險的治療目標。因此,依據指南進(jìn)行哮喘治療的實(shí)踐是一項系統工程,為實(shí)現維持哮喘癥狀控制和降低未來(lái)風(fēng)險的目標,在治療上要做到規范化與個(gè)體化并重,在慢性氣道炎癥的管理上應遵循早期干預與長(cháng)期維持并行的原則。

  規范化治療所依據的標準和(或)原則

  規范化治療指出了在哮喘臨床實(shí)踐中應有標準的治療方案。具體解讀歸納如下。

  1.按照年齡分層原則制定治療策略,確保有效和安全用藥

  2016年指南中,<6歲和≥6歲這兩個(gè)年齡分層貫穿了4項與治療方案密切相關(guān)的標準:①急性發(fā)作期嚴重度評估標準;②控制治療4級和5級的級別分布標準;③低、中、高吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)劑量的判定標準(表1和表2,見(jiàn)A4版);④ICS裝置選擇標準。對急性發(fā)作期嚴重度評估要與治療反應性相結合,<6歲兒童急性發(fā)作分度為輕度、重度,≥6歲則細化為急性期4度分級(即:輕、中、重、危重)。按照年齡分層制定急性發(fā)作期和慢性持續期治療策略確保了有效性、安全性。對于<6歲兒童哮喘的長(cháng)期治療,除了長(cháng)期使用ICS和(或)白三烯受體拮抗劑(LTRA)之外,結合依從性和安全性因素,部分間歇發(fā)作或輕度持續哮喘患兒,可按需間歇使用高劑量ICS/短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)。

  2.按照急慢分治原則,明確了短期和長(cháng)期治療目標

  急性發(fā)作期以快速緩解急性發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶癥狀和迅速改善氣流受限和缺氧為目標,明確了及時(shí)使用吸入性速效β2受體激動(dòng)劑作為所有嚴重度的急性發(fā)作一線(xiàn)用藥指導原則,全身使用糖皮質(zhì)激素作為嚴重發(fā)作一線(xiàn)用藥的指導原則。慢性持續期和臨床緩解期以防止癥狀加重和預防復發(fā)為目標,啟動(dòng)非藥物治療結合藥物治療的管理措施,實(shí)施教育、變應原回避、適級控制藥物治療、監測的“四位一體”標準方案,以降低氣道高反應性、防止氣道重塑、降低未來(lái)風(fēng)險。

  3.按照嚴重度分級標準,找準階梯治療方案的級別

  與2008年哮喘指南相比,2016年指南中的嚴重度分級標準是一大更新亮點(diǎn),指出哮喘病情嚴重程度應依據達到哮喘控制所需的治療級別進(jìn)行回顧性評估分級,因此通常在控制藥物規范治療數月后進(jìn)行評估(圖,見(jiàn)A4版)。一般而言,輕度持續哮喘:第1級或第2級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘;中度持續哮喘:使用第3級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘;重度持續哮喘:需要第4級或第5級階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴重度并不是固定不變的,會(huì )隨著(zhù)治療時(shí)間而變化。這一分級標準的優(yōu)勢是簡(jiǎn)化了分級方案、注重治療反應性和臨床隨訪(fǎng)評估、避免治療不足或過(guò)度治療,具有很強的臨床實(shí)用性和可操作性,是對哮喘異質(zhì)性在治療反應性層面上的體現和應用。

  4.依據治療方案分級中的縱向階梯和橫向優(yōu)選/其他方案之結合點(diǎn),優(yōu)化方案

  2016年指南的治療方案分級更新是另一大亮點(diǎn),除了延續2008年的級別階梯外,在2~5級(≥6歲)和2~4級(<6歲)的各級別中,均列舉了優(yōu)選方案和其他方案,優(yōu)選方案突顯了ICS在控制哮喘慢性氣道炎癥上的基石地位。此外,2016年指南反復指出,應該關(guān)注ICS的使用對于兒童身高的影響,臨床實(shí)踐過(guò)程中需注意盡可能使用低劑量ICS達到哮喘良好控制,并定期監測患兒的生長(cháng)發(fā)育狀況。在評估身高生長(cháng)的因素時(shí),要綜合考慮兒童生長(cháng)速度和個(gè)體差異、嚴重哮喘和哮喘控制不良本身對生長(cháng)的抑制、ICS劑量與療程,要正視與嚴重哮喘帶來(lái)的風(fēng)險相比,激素對身高影響的作用較小這一情況。

  5.規范了以ICS為優(yōu)選方案的控制治療劑量調整、療程,以及停藥原則

  單用中高劑量ICS者,嘗試在達到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%—50%。單用低劑量ICS能達到控制時(shí),可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)者,先減少I(mǎi)CS約50%,直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。停藥原則:①使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制,并且6個(gè)月至1年內無(wú)癥狀反復;②<6歲哮喘患兒的癥狀自然緩解比例高,因此該年齡段兒童每年至少要進(jìn)行兩次評估,經(jīng)過(guò)3~6個(gè)月的控制治療后病情穩定,可以考慮停藥觀(guān)察;③停藥后管理和隨訪(fǎng)仍需重視,復發(fā)治療方案取決于發(fā)作嚴重度和頻度,偶發(fā)輕微癥狀對癥處理繼續停藥觀(guān)察,非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作恢復至停藥前的治療方案,嚴重和(或)頻繁發(fā)作,應在停藥前方案的基礎上升級或越級治療;④停藥時(shí)機要結合個(gè)體化原則,避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進(jìn)行。

  實(shí)施個(gè)體化治療的三項關(guān)鍵點(diǎn)

  1.影響哮喘控制的個(gè)體化并存疾病應同時(shí)治療

  并存變應性鼻炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流、肥胖等因素可影響哮喘的控制,需同時(shí)進(jìn)行相應的治療。在未達到控制決定升級方案治療之前,要評估是否由于上述個(gè)體化因素對哮喘的影響所致,不盲目升級使用哮喘控制類(lèi)藥物。

  2.變應原特異性免疫治療(AIT)應個(gè)體化

  2008年指南將AIT歸于控制類(lèi)用藥,2016指南將AIT作為與控制用藥并列的治療方案,但是強調了個(gè)體化的因素:①適用病例為癥狀持續、采取變應原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應性鼻炎者;②確定致敏變應原是與臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)者,目前我國兒童AIT所應用致敏變應原的類(lèi)型主要為塵螨;③治療途徑包括皮下注射和舌下含服兩種類(lèi)型,分別應用于5歲以上和4歲以上患兒;④治療療程3~5年,評價(jià)治療有效性的指標是改善哮喘癥狀、減少緩解藥物應用需求、降低ICS的每日需用劑量、減少急性哮喘發(fā)作;⑤皮下注射AIT治療規范應常規配備急救設施,處理可能發(fā)生的速發(fā)不良反應;舌下含服AIT要規律隨訪(fǎng),確保依從性。

  3.難治性哮喘的診斷需慎重,評估應遵循個(gè)體化基本程序

  2016指南首次提出難治性哮喘診斷評估。難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物,規范治療至少3~6個(gè)月仍不能達到良好控制的哮喘。①判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴重程度;②判斷藥物治療是否充分,用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況;③判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險因素,如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等;④與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷;⑤反復評估患兒的控制水平和對治療的反應。可見(jiàn)在確定是否存在激素抵抗型的難治性哮喘診斷之前,首先要確立哮喘診斷無(wú)誤,并存疾病治療充分,哮喘規范治療足量、足療程、足依從性、技術(shù)無(wú)誤,治療反應性和控制水平經(jīng)過(guò)反復評估。總體上,兒童難治性哮喘的發(fā)病率低,診斷應慎重,在治療上還需有待循證醫學(xué)證據予以規范。

  早期干預和治療的時(shí)點(diǎn)以及急性加重的家庭行動(dòng)計劃

  1.早期診斷是早期啟動(dòng)干預治療的前提條件,因此需強調確珍

  <6歲兒童哮喘診斷的難點(diǎn)有三點(diǎn)原因:一是6歲以下患兒反復喘息病程的自然轉歸痊愈的比例高;二是此年齡段喘息癥狀無(wú)臨床特異性;三是缺乏可靠的評價(jià)可逆性氣流受限的客觀(guān)肺功能技術(shù)標準作為確診依據。兒童哮喘多起始于3歲前,有肺功能損害的持續性哮喘患兒,其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前。因此,從喘息學(xué)齡前兒童中識別出可能發(fā)展為持續性哮喘的患兒,并進(jìn)行有效早期干預是必要的。臨床診斷首先主要依據癥狀/發(fā)作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素,評估患兒發(fā)展為持續性哮喘的可能性,從而判斷是否需要啟動(dòng)長(cháng)期控制治療,并依據治療反應進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷。要重視嬰幼兒非哮喘因素所致反復喘息的鑒別診斷。善于識別高度提示哮喘診斷的臨床特點(diǎn),進(jìn)行線(xiàn)索排查:①多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息;②活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息;③非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽;④喘息癥狀持續至3歲以后;⑤抗哮喘治療有效,但停藥后又復發(fā)。高度提示哮喘的此年齡段患兒,可盡早參照哮喘治療方案,開(kāi)始試驗性治療,并定期評估治療反應,如治療4~8周無(wú)明顯療效,建議停藥,并作進(jìn)一步診斷評估。治療有效停藥復發(fā)者應建立哮喘診斷并規范治療,由于哮喘樣癥狀隨年齡增長(cháng)可能自然緩解,對這些患兒必須定期(3~6個(gè)月)重新評估,以判斷是否需要繼續抗哮喘治療。通過(guò)哮喘預測指數和哮喘預測工具等評估工具,對幼齡兒童喘息發(fā)生持續哮喘的危險度做出評估。這一點(diǎn)仍延續了2008年指南的推薦。

  2.急性加重哮喘的早期一線(xiàn)用藥方案和書(shū)面行動(dòng)計劃啟動(dòng)家庭管理早期哮喘發(fā)作

  (1)任何程度哮喘急性發(fā)作,需在第一時(shí)間內予以迅速緩解氣道阻塞癥狀的治療。2016哮喘指南將正確指導哮喘患兒和(或)家長(cháng)在出現哮喘發(fā)作征象時(shí),及時(shí)使用吸入性速效β2受體激動(dòng)劑,并提出具體量化操作。更早期啟動(dòng)急性期按需用藥,對于降低急性危重癥和哮喘持續狀態(tài)的發(fā)病率具有指導意義。該版指南建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧罐(單劑給藥,連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間短于4小時(shí)的患兒,應即刻前往醫院就診。(2)哮喘重度發(fā)作的一線(xiàn)藥物是糖皮質(zhì)激素,早期使用可以減輕疾病的嚴重度,給藥后3~4小時(shí)即可顯示明顯的療效。用藥途徑根據病情嚴重度,危重癥、重癥采用靜脈或口服途徑;吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)早期大劑量應用,可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制,可選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次,或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg/次,每6~8小時(shí)1次。但病情嚴重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療,以免延誤病情。(3)為患者哮喘制定書(shū)面哮喘行動(dòng)計劃,列舉加重的先兆、發(fā)作規律、相應家庭自我處理方式。哮喘行動(dòng)計劃以癥狀或峰流速或二者結合作為判斷病情的標準。哮喘行動(dòng)計劃應用3個(gè)區帶描述哮喘的控制水平,采用交通信號燈的顏色:綠色、黃色和紅色,分別提示在不同情況下需要應用的藥物和采取的行動(dòng)。

  寓長(cháng)期哮喘管理于綜合教育防治

  長(cháng)期哮喘管理的需求基于兩方面原因:一是控制治療藥物的療程以及變應原特異性免疫治療(AIT)長(cháng)期療程所決定的,二是哮喘的異質(zhì)性和可變性所決定的。2016哮喘指南強調基于癥狀控制的哮喘管理模式,避免治療不足和治療過(guò)度,治療過(guò)程中遵循“評估調整治療-監測”的管理循環(huán),直至停藥觀(guān)察。注重藥物治療和非藥物治療相結合,不可忽視非藥物治療,如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟學(xué)。在具體的教育形式上,提出了未來(lái)研究方向中,在互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代,探討中國兒童哮喘的管理行動(dòng)計劃。因此,長(cháng)期持久戰對于全面提升兒童哮喘的控制率是不可回避的問(wèn)題。綜上,2016中國兒童哮喘指南的精髓應迅速向廣大的兒科醫師傳播,并轉化為醫療實(shí)踐行動(dòng),不斷產(chǎn)出新的循證醫學(xué)證據,為指南提供補充和更新。
 

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