【微病例】川崎病并發(fā)毛細血管滲漏綜合征及肝內膽汁淤積一例！

　　患兒男，3歲4個(gè)月。因“發(fā)熱5d伴皮疹、皮膚黃染3d”于2015年4月入院。入院前5天患兒發(fā)熱，體溫最高40℃，并全身散在紅色斑丘疹，皮疹輕度瘙癢。3d前出現皮膚黃染，漸加重，伴煩躁不安。2d來(lái)大便呈陶土樣，小便色暗黃。無(wú)咳嗽、咳痰、腹痛、腹脹。院外抗感染治療1d無(wú)好轉，收入我院治療。自起病以來(lái)精神、睡眠、食欲差。既往健康。

　　入院體檢：體溫39.6℃，脈搏126次/min，呼吸31次/min，血壓90/65mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。精神反應差，鞏膜及皮膚中度黃染，雙側結膜充血，無(wú)分泌物。全身散在紅斑疹。口唇皸裂，咽充血，雙扁桃體Ⅰ°腫大，無(wú)膿栓。雙肺呼吸音粗，無(wú)啰音。心音有力，心律齊，無(wú)雜音。腹肌軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，未捫及包塊。

　　實(shí)驗室檢查：白細胞18.50×109/L，紅細胞4.36×1012/L，血小板259×109/L，血紅蛋白109.10g/L，中性粒細胞10.70×109/L，淋巴細胞1.57×109/L。生化：總蛋白58.9g/L，白蛋白35.2g/L，球蛋白23.7g/L，總膽紅素138.9μmol/L，直接膽紅素115.1μmol/L，間接膽紅素23.8μmol/L，丙氨酸轉氨酶120U/L，天冬氨酸轉氨酶38U/L，總膽汁酸349.35μmol/L。C反應蛋白200.33mg/L。紅細胞沉降率25mm/1h。心肌酶譜、腎功能、電解質(zhì)、凝血分析、血氨無(wú)明顯異常。尿膽原(＋＋＋＋)。乙肝三項：乙肝病毒表面抗體陽(yáng)性，余陰性。甲型肝炎病毒抗體、丙型肝炎病毒抗體，戊型肝炎病毒抗體陰性。弓形蟲(chóng)、巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒抗體IgM均陰性。血液細菌培養未生長(cháng)。呼吸道病原9項：肺炎支原體抗體IgM陽(yáng)性，嗜肺軍團菌抗體IgM、Q熱立克次體抗體IgM、肺炎衣原體抗體IgM、腺病毒抗體IgM、呼吸道合胞病毒抗體IgM、甲型流感病毒抗體IgM、乙型流感病毒抗體IgM、副流感病毒1、2、3型抗體IgM均陰性。

　　輔助檢查：胸X線(xiàn)片及心電圖未見(jiàn)異常。B超示膽囊壁增厚、膽道無(wú)明顯擴張、肝脾未見(jiàn)異常。入院2d肝膽MRI及磁共振胰膽管造影(MRCP)示：肝周少許積液；膽囊壁增厚、膽囊窩大量積液、肝內外膽管未見(jiàn)明顯異常；雙肺下葉滲出性病變伴右側胸腔積液。心臟彩超提示心包積液(3mm)、雙側冠狀動(dòng)脈擴張(左冠狀動(dòng)脈內徑2.3mm，右冠狀動(dòng)脈內徑2.0mm，主動(dòng)脈瓣環(huán)11mm)、左心功能正常。入院3dB超示雙側胸腔積液(左側13mm，右側27mm)、左心功能正常、心包積液(5mm)、腹腔積液(28mm)，腹腔大血管正常。

　　診療經(jīng)過(guò)：入院后診斷為川崎病，肝內膽汁淤積。給予丙種球蛋白(2g/kg)治療1d，地塞米松、美羅培南(0.3mg/kg)阿奇霉素抗炎、抗感染，還原型谷胱甘肽及熊去氧膽酸片護肝利膽，阿司匹林及雙嘧達莫口服治療。住院第3天患兒體溫恢復正常，大便顏色恢復正常，指端剝脫樣脫皮，出現急進(jìn)性加重的顏面、四肢及陰囊非凹陷性水腫。監測血壓收縮壓約85mmHg，舒張壓約40mmHg。尿量約1.6ml/(kg·h)，日入量大于出量約500ml。B超提示多漿膜腔積液。復查生化：總蛋白67.8g/L，白蛋白27.4g/L。尿蛋白陰性。加用白蛋白(1g/kg)及呋塞米治療1d，水腫有一過(guò)性好轉，后再加重。考慮并發(fā)毛細血管滲漏綜合征(CLS)，加用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉(10ml/kg，2次/d，連用2d)及呋塞米(1mg/kg，2次/d，連用2d)、甲潑尼龍(2mg/kg，2次/d，連用3d)治療，患兒水腫漸好轉，黃疸漸消退，尿色轉清亮，出入量漸平衡，血壓恢復正常。住院6d復查B超：胸腔未見(jiàn)積液，肝膽正常，腹腔積液(17mm)，心包積液(3mm)。住院10d復查B超示各漿膜腔未見(jiàn)積液，復查胸X線(xiàn)片示雙下肺少許滲出性病變。血常規示白細胞9.4×109/L，血小板466×109/L，肝功能基本正常，C反應蛋白正常，紅細胞沉降率55mm/1h。出院后口服阿司匹林、雙嘧達莫、阿奇霉素治療。

　　隨訪(fǎng)：患兒出院后定期復診。6個(gè)月內偶有急性發(fā)熱(熱程<3d)，未再發(fā)皮疹及皮膚黃染。復查血小板、紅細胞沉降率漸降至正常，肝功能正常。B超未見(jiàn)漿膜腔積液，冠狀動(dòng)脈恢復正常。

　　討論

　　CLS是由多原因誘發(fā)、免疫介導的廣泛毛細血管內皮損害，血管通透性增加，血漿小分子蛋白及液體向血管外滲出而出現的系列臨床癥狀。主要表現為非心、腎、肝源性的軟組織水腫、多漿膜腔積液、血清白蛋白減低、血液濃縮、中心靜脈壓降低，重癥可出現肺間質(zhì)滲出、低血容量性休克、灌注不足誘導的臟器功能損害。兒童CLS常有明確誘因，多見(jiàn)于嚴重感染或創(chuàng )傷，體外循環(huán)術(shù)及機械通氣后，藥物或者中毒等，繼發(fā)于川崎病少見(jiàn)，國外有少數報道。

　　CLS主要依據臨床表現診斷。CLS缺乏特異性預防及治療方法。其處理原則為：控制誘因、維持臟器功能、維持有效血容量、改善毛細血管通透性。在擴容液體選擇上，晶體液半衰期短、易滲漏不推薦使用，小分子膠體如白蛋白因分子量相對較小，可滲漏至組織間隙增加其滲透壓而加重液體滲出不做首選。羥乙基淀粉因留存時(shí)間長(cháng)、可改善血管內皮功能、減輕炎癥反應，能有效促進(jìn)液體回流而常被臨床選用。糖皮質(zhì)激素因可改善毛細血管通透性，抑制炎性反應可選用。但在液體回流時(shí)需注意容量負荷過(guò)重，故常聯(lián)合利尿劑使用。本患兒在原發(fā)病情恢復過(guò)程中出現突發(fā)性、急進(jìn)性加重的多漿膜腔積液，軟組織水腫，收縮壓下降，液體潴留。提示液體向血管外滲出、血容量減少，可除外心源性因素，血漿白蛋白下降不能以肝合成減少及腎臟排出過(guò)多解釋?zhuān)o予白蛋白治療后軟組織水腫一過(guò)性好轉后再加重，分析原因為白蛋白繼續滲出所致，臨床診斷為CLS，給予羥乙基淀粉及甲潑尼龍治療后癥狀快速好轉。本例患兒毛細血管滲漏癥狀尚不嚴重，液體滲出期未見(jiàn)灌注不足及肺間質(zhì)水腫表現，液體回流期無(wú)循環(huán)充血表現，且治療后病情恢復快，可能與原發(fā)病川崎病及時(shí)控制有關(guān)。

　　肝內膽汁淤積為嬰幼兒常見(jiàn)疾病，是多種原因引起的肝細胞和(或)毛細膽管膽汁分泌異常導致的臨床綜合征，主要表現為皮膚黃染，大便顏色變淺，小便顏色加深，消化道癥狀不重，實(shí)驗室檢查血清膽紅素升高，以結合膽紅素升高為主，膽汁酸、堿性磷酸酶、谷酰胺轉肽酶升高等。按病變部位可分為肝細胞性肝內膽汁淤積和肝內膽管性肝內膽汁淤積。在嬰幼兒，肝細胞性肝內膽汁淤積常見(jiàn)于感染性肝病，中毒性肝病，遺傳性及代謝性肝病，新生兒胃腸道外營(yíng)養等，肝內膽管性膽汁淤積多見(jiàn)于先天性膽管結構或發(fā)育異常，硬化性膽管炎，郎格罕組織細胞增生癥等，并發(fā)于川崎病者國內外有數例報告。本例患兒病程中出現皮膚黃染，陶土樣大便，尿色深表現，實(shí)驗室檢查提示膽紅素升高，以結合膽紅素升高為主，膽汁酸升高，肝酶輕度升高提示膽汁淤積，但影像學(xué)檢查未見(jiàn)大膽管梗阻表現，考慮病變累及肝內毛細膽管，診斷肝內膽汁淤積。其機制可能與非特異性炎癥細胞浸潤毛細膽管，導致膽管上皮細胞不同程度的缺血性損傷和細胞壞死有關(guān)。

　　川崎病近來(lái)發(fā)病增多，其心血管外并發(fā)癥也常見(jiàn)報道。文獻表明可合并全身各系統損害，但同時(shí)合并CLS及肝內膽汁淤積少見(jiàn)，應引起重視。