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基層培訓—小兒風(fēng)濕熱的診斷及治療思路

2017-02-22 來(lái)源:中國兒科醫療圈  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:小兒風(fēng)濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結締組織的免疫炎性疾病,為常見(jiàn)的小兒風(fēng)濕性疾病。小兒風(fēng)濕熱主要表現為:
  [導讀]小兒風(fēng)濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結締組織的免疫炎性疾病,為常見(jiàn)的小兒風(fēng)濕性疾病。小兒風(fēng)濕熱主要表現為:心臟炎、游走性關(guān)節炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結,以心臟非化膿性損害最嚴重和多見(jiàn)。小兒風(fēng)濕熱反復發(fā)作可導致永久性心臟瓣膜病
 
  小兒風(fēng)濕熱是A族乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的全身結締組織的免疫炎性疾病,為常見(jiàn)的小兒風(fēng)濕性疾病。小兒風(fēng)濕熱主要表現為:心臟炎、游走性關(guān)節炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結,以心臟非化膿性損害最嚴重和多見(jiàn)。小兒風(fēng)濕熱反復發(fā)作可導致永久性心臟瓣膜病變。小兒風(fēng)濕熱3歲以下少見(jiàn),好發(fā)年齡為6-15歲;小兒風(fēng)濕熱一年四季均可發(fā)病,以冬季多見(jiàn);無(wú)性別差異。
 
  【小兒風(fēng)濕熱診斷思路】
 
  步驟一是不是小兒風(fēng)濕熱?→重要疑診線(xiàn)索
 
  好發(fā)于6~15歲,有鏈球菌咽峽炎前驅感染史,發(fā)熱和游走性關(guān)節炎是最常見(jiàn)主訴。臨床表現為心臟炎、關(guān)節炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑及皮下小結。
 
  步驟二能不能不是小兒風(fēng)濕熱引起的關(guān)節痛、心臟炎→排除線(xiàn)索
 
  1.幼年特發(fā)性關(guān)節炎:常侵犯指趾小關(guān)節,無(wú)游走性。可遺留關(guān)節畸形。X線(xiàn)檢查:晚期可見(jiàn)關(guān)節面破壞或關(guān)節間隙變窄臨近骨骼骨質(zhì)疏松。
 
  2.急性化膿性關(guān)節炎:全身中毒癥狀重,好累及大關(guān)節,血培養陽(yáng)性,常為金黃色葡萄球菌感染。
 
  3.急性白血病:發(fā)熱,伴骨關(guān)節疼痛,明顯貧血、出血傾向,肝、脾及淋巴結腫大,血常規可見(jiàn)幼稚白細胞,骨髓檢查可鑒別。
 
  4.感染性心內膜炎:貧血、脾大、皮膚瘀斑及其他栓塞癥狀有助診斷,血培養陽(yáng)性。
 
  5.病毒性心肌炎:較少發(fā)生心內膜炎,雜音不明顯,心律失常(如早搏等)較多出現,實(shí)驗室檢查可發(fā)現病毒感染的證據。
 
  步驟三小兒風(fēng)濕熱確診的重要依據
 
  1.主要表現:心臟炎,皮下結節,游走性多發(fā)性關(guān)節炎,舞蹈病,環(huán)形紅斑。
 
  2.次要表現:發(fā)熱,關(guān)節痛,風(fēng)濕熱既往史,血沉增快、CRP陽(yáng)性,P-R間期延長(cháng)。
 
  確診的其他證據
 
  鏈球菌感染證據:抗鏈球菌溶血素O(ASO)滴度增高。在確定鏈球菌感染證據的前提下,有2項主要表現,或1項主要指標伴2項次要表現者。
 
  確診小兒風(fēng)濕熱
 
  步驟四小兒風(fēng)濕熱臨床評估
 
  1.心臟炎:以心肌炎和心內膜炎多見(jiàn),亦可發(fā)生全心炎,輕者癥狀不明顯,重者可導致心力衰竭,甚至死亡。
 
  (1)心肌炎:心率增快,心率與體溫不成比例,入睡后心率仍增快;心界擴大,心音減弱,可聞及奔馬律,心尖區可聞吹風(fēng)樣收縮期雜音;ECG示P-R間期延長(cháng)、S-T段下移及T波平坦或倒置,或有心律失常。
 
  (2)心內膜炎:以二尖瓣受累最常見(jiàn),主動(dòng)脈瓣次之。心尖部可聞及二尖瓣關(guān)閉不全所引起的吹風(fēng)樣收縮期雜音,向腋下傳導,以及二尖瓣相對狹窄所引起的舒張中期雜音;主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)胸骨左緣第3肋間可聞及嘆氣樣舒張期雜音。
 
  (3)心包炎:患兒有心前區疼痛,積液量少時(shí)心底部聽(tīng)到心包摩擦音;積液量多時(shí),心音遙遠,有頸靜脈怒張、肝脾腫大等心包填塞征表現;ECG示低電壓,廣泛S-T段抬高,以后S-T段下降和T波平坦或倒置。臨床上有心包炎表現者,提示心臟炎嚴重,亦發(fā)生心力衰竭。
 
  心肌炎時(shí)X線(xiàn)檢查心臟擴大,心尖搏動(dòng)減弱,聞及奔馬律;ECG:P-R間期延長(cháng),ST-T改變,或有心律失常。心內膜炎主要侵犯二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣,造成關(guān)閉不全,超聲心動(dòng)圖可敏感發(fā)現。心包炎超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心包積液。全心炎=心肌炎﹢心內膜炎﹢心包炎。
 
  2.關(guān)節炎:多發(fā)性、游走性大關(guān)節炎,不留畸形。
 
  3.舞蹈病:神經(jīng)系統癥狀全身或部分肌肉有無(wú)有無(wú)不自主、突發(fā)、無(wú)目的的快速運動(dòng),如語(yǔ)言障礙,書(shū)寫(xiě)困難,細微動(dòng)作不協(xié)調等,興奮或注意力集中時(shí)加劇,入睡后即消失,少數患兒遺留不同程度神經(jīng)后遺癥,如性格改變、偏頭痛、細微動(dòng)作不協(xié)調等。
 
  皮膚癥狀:環(huán)形紅斑,皮下小結。
 
  4.風(fēng)濕熱活動(dòng)指標:血沉增快,C-反應蛋白。α¬2球蛋白和粘蛋白增高,白細胞計數增高。
 
  步驟五小兒風(fēng)濕熱病理分期
 
  1.急性滲出期:受累部位如心臟關(guān)節皮膚等結締組織變性和水腫,淋巴細胞和漿細胞浸潤;心包膜纖維素性滲出,關(guān)節腔內漿液性滲出。本期持續1個(gè)月。
 
  2.增生期:主要發(fā)生于心肌和心內膜(包括心瓣膜),特點(diǎn)為形成風(fēng)濕小體,小體中央為膠原纖維素樣壞死物質(zhì),外周有淋巴細胞,漿細胞和巨大的多核細胞。本期持續約3~4個(gè)月。
 
  3.硬化期:風(fēng)濕小體中央變性和壞死物質(zhì)被吸收,炎癥細胞減少纖維組織增生和瘢痕形成。心瓣膜邊緣可有嗜伊紅性疣狀物,瓣膜增厚,形成斑痕。二尖瓣最常受累,其次為主動(dòng)脈瓣。次期持續2~3個(gè)月。
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