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小兒風(fēng)濕熱治療

2017-03-04 來(lái)源:復旦兒科黃劍峰醫生  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:控制鏈球菌感染應肌注青霉素40萬(wàn)單位,每日2次,用10~14天。或1次肌注芐星青霉素G120萬(wàn)單位。如不能應用青霉素時(shí)可用紅霉素30mg/kg/d,分3~4次口服,服用10天。
  在風(fēng)濕熱的治療方面應注意掌握以下原則:①早期診斷,合理治療,病情進(jìn)展造成心臟發(fā)生不可恢復的改變;②根據病情輕征,選用合理的抗風(fēng)濕藥物使危重病兒避免死亡,對一般病便能及時(shí)控制癥狀,減少患兒痛苦;③控制及預防A組β溶血性鏈球菌感染,防止疾病復發(fā);④風(fēng)濕熱為一反復發(fā)作的慢性過(guò)程的疾病,在反復及長(cháng)期用藥過(guò)程應注意藥物的副作用的發(fā)生,故應權衡利弊合理使用。
 
  急性風(fēng)濕熱的治療
 
  1.根據病情,臥床休息及控制活動(dòng)量
 
  在急性期如發(fā)熱、關(guān)節腫痛者,應臥床休息至急性癥狀消失。有心臟炎并發(fā)心力衰竭者則應絕對臥床休息,休息時(shí)間一般無(wú)明顯心臟受累者大約1個(gè)月左右;有心臟受累者約需2~3個(gè)月;心臟擴大伴有心力衰竭者,約需6個(gè)月左右方可逐漸恢復正常活動(dòng)。
 
  2.飲食應給容易消化,富有蛋白質(zhì)、糖類(lèi)及維生素C的飲食,宜少量多餐。有充血性心力衰竭者可適當地限制鹽及水分。應用皮質(zhì)激素的患兒亦應適當限制食鹽。
 
  3.控制鏈球菌感染應肌注青霉素40萬(wàn)單位,每日2次,用10~14天。或1次肌注芐星青霉素G120萬(wàn)單位。如不能應用青霉素時(shí)可用紅霉素30mg/kg/d,分3~4次口服,服用10天。
 
  4.抗風(fēng)濕藥的應用常用的有阿司匹林及腎上腺皮質(zhì)激素,兩者均有退熱、消除關(guān)節癥狀及抑制心臟炎的抗炎作用,藥物的選用、用量及療程必須根據臨床表現來(lái)決定。腎上腺皮質(zhì)激素作用較強,心臟炎伴有心力衰竭者必須首選強的松,對危重病人可挽救生命。多發(fā)性關(guān)節炎者首選阿司匹林,對于舞蹈病,兩者均無(wú)明顯效果。風(fēng)濕熱初次作大多于9~12周能自選消退,抗風(fēng)濕藥物只起到抑制炎性反應作用,故療程宜9~12周或更長(cháng),視病情輕征而定。
 
  (1)阿司匹林:用量80~100mg/kg/d,每日用量不超過(guò)3~4g,少數病需增加到120mg/kg/d,每6小時(shí)1次,分4次口服,如效果不顯或出現中毒反應,宜測血清阿司匹林水平,宜調節劑量將阿司匹林水平保持在20~25mg/dl之間,避免中毒反應。開(kāi)始劑量用至體溫下降,關(guān)節癥狀消失,血沉、C反應蛋白及白細胞下降至正常,大約2周左右減為原量的3/4,再用2周左右,以后逐漸減量而至完全停藥。單純關(guān)節炎者用藥4~6周,有輕度心臟炎者宜用12周。阿司匹林可抑制凝血酶原的合成,和影響血小板的粘附作用,故可發(fā)生出血傾向,鼻衄及胃腸道出血。如有耳鳴、聽(tīng)力障礙應減量,發(fā)生酸中毒及精神癥狀應停藥。飯后服阿司匹林可減少惡心嘔吐等胃腸道一敗涂地癥狀。如仍不能耐受可改用腸溶片。阿司匹林與抗酸藥合用則療效減低。近年報告阿司匹林可引起肝細胞損害、轉氨酶升高等中毒性肝炎表現。
 
  (2)強的松:用量為2mg/kg/d,分3~4次口服,對于嚴重心臟炎者可提高至100mg/d,開(kāi)始用量持續2~3周,以后緩慢減量,至12周完全停藥,或在停強的松這前1周,加用阿司匹林治療,繼用6~12周,時(shí)間久暫可視病情而定。應用強的松可出現不良反應,患兒肥胖,圓月臉容,多毛,痤瘡等,停藥后均漸消失。其它尚有高血壓、糖尿、精神異常、驚厥、消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、感染擴散及發(fā)育遲緩等。為防止出現腎上腺皮質(zhì)功能不全,停用強的松時(shí)必需緩慢漸停,一般需時(shí)3~4周。
 
  用腎上腺皮質(zhì)激素及阿司匹林治療后,停藥或減量時(shí)常出現反跳現象,但前者較常見(jiàn),產(chǎn)生反跳的原因尚未明了,可能是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程尚未結束就過(guò)早停藥,使風(fēng)濕熱的自然病程又重新出現。反跳現象多在減量或停藥2周內出現,輕者表現為發(fā)熱、關(guān)節痛、心臟雜音又重現,血沉增快及C反應蛋白陽(yáng)性,重者可出現心包炎、心臟增大及心力衰竭,輕癥通常于數日內自愈,很少需要用藥,重癥需再加用阿司匹林治療。
 
  5.舞蹈病的治療主要采取對癥治療及支持療法。居住環(huán)境宜安靜,加強護理工作,預防外傷,避免環(huán)境刺激。輕癥可用苯巴比妥、安定等鎮靜劑。水楊酸及腎上腺皮質(zhì)激素療效不顯著(zhù)。近年報道用氟哌啶醇1mg加同量安坦,每日2次,可較快控制舞蹈動(dòng)作,并減少氟哌啶醇的副作用,效果較好。
 
  6.心力衰竭的治療嚴重心臟炎、心臟擴大者易發(fā)生心力衰竭,除用腎上腺皮質(zhì)激素治療以外,應加用狄高辛或靜注西地蘭及速效利尿劑如速尿等(詳見(jiàn)心血管疾病篇心力衰竭節)。
 
  慢性心瓣膜病的治療除臨床上仍表現活動(dòng)性需給抗風(fēng)顯藥物外,對無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)臨床表現者,則治療時(shí)主要考慮以下幾個(gè)方面。
 
  1.控制活動(dòng)量由于瓣膜器質(zhì)病變引起心臟肥厚擴大及一般心臟代償功能減退,對這些病兒應注意控制活動(dòng)量,避免劇烈運動(dòng)。
 
  2.洋地黃長(cháng)期治療有慢性充血性心力衰竭者長(cháng)期口服洋地黃,要隨時(shí)調整劑量,保持有效維持量。
 
  3.扁桃體摘除如有慢性扁桃體炎,于風(fēng)濕熱控制后可摘除扁桃體,但在術(shù)前2~3天及術(shù)后1~2周注射青霉素,以防止發(fā)生感染性心內膜炎。在拔牙前后也應如此治療。
 
  4.手術(shù)問(wèn)題在心瓣膜嚴重損害時(shí),可作瓣膜成形術(shù)或置換術(shù),從而恢復瓣膜的正常功能,可使危重病兒的臨床癥狀顯著(zhù)好轉。但由于兒童期存在不斷生長(cháng)發(fā)育問(wèn)題,可形成置換瓣膜相對狹窄現象,以及轉換瓣膜的耐久性、術(shù)后抗凝治療、預防感染等等問(wèn)題,必須嚴重掌握適應證。一般認為其適應證如下:
 
  (1)替換二尖瓣的適應癥:①心功能Ⅲ至Ⅳ級;②血栓栓塞發(fā)生2次以上;③左房大,有心房纖顫、房壁鈣化者;④進(jìn)展性肺動(dòng)脈高壓,病情逐漸惡化者。
 
  (2)替換主動(dòng)脈瓣適應征:①主動(dòng)脈瓣病變引致明顯冠狀動(dòng)脈供血不足、暈厥或心力衰竭者;②如患兒各項客觀(guān)檢查指標為陽(yáng)性,并有心肌缺血癥狀,雖心功能尚好(小于Ⅲ級)亦應作手術(shù)。
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