兒童上呼吸道感染病原體判斷這11個(gè)實(shí)用技巧你值得擁有

　　兒童上呼吸道感染多數是病毒感染，但最近細菌感染和支原體感染很多，對于門(mén)診初次就診的患者，早期判斷出病原體有一定困難。如果判斷失誤，就有可能出現連續發(fā)燒半個(gè)月也不退的情況。

　　而在基層醫院兒科就診早期，對病原體判斷缺乏有效的方法，各種培養、化驗受到時(shí)間的限制，不一定能夠在就診早期給出正確的結果。

　　在這里，依據個(gè)人經(jīng)驗，綜合氣候、癥狀特點(diǎn)、體格檢查、病史、治療效果等初次就診容易獲得的信息，介紹初步判斷病原體的技巧。

　　1.如果上呼吸道感染發(fā)病早期，就出現了流黃鼻涕，尤其是味道很大的，個(gè)別伴有鼻腔破潰甚至癤腫，一般是細菌感染。而流清水樣鼻涕，不發(fā)燒的可能根本沒(méi)有感染，有中低度發(fā)燒的一般考慮病毒感染。

　　2.上呼吸道感染時(shí)，整個(gè)咽喉部粘膜，包括軟腭、腭弓、扁桃體、咽后壁和側壁都鮮紅甚至紫紅色，個(gè)別還能看到出血點(diǎn)，一般是細菌感染，尤其可能是鏈球菌感染，鏈球菌產(chǎn)生的溶血素，容易導致黏膜的潮紅和出血。咽喉部黏膜充血不明顯，顏色為紅色或淡紅色，或者粘膜充血部位局限，比如只是腭弓充血，即使軟腭粘膜有出血點(diǎn)，也考慮是病毒感染。

　　3.扁桃體發(fā)炎腫大，出現膿點(diǎn)，而不是薄薄的白膜一般是細菌感染。而扁桃體上有少量白色膜樣分泌物，一般考慮是病毒感染。扁桃體腫大明顯，但未見(jiàn)膿點(diǎn)，整個(gè)咽部充血不是特別嚴重，但發(fā)熱程度高，有可能是葡萄球菌引起的化膿性扁桃體炎早期，也要考慮為細菌感染，結合化驗檢查和其他信息進(jìn)行初步判斷。復發(fā)的化膿性扁桃體炎，癥狀往往越來(lái)越不典型，甚至完全沒(méi)有發(fā)熱，一定要仔細檢查咽部體征。

　　4.上呼吸道感染伴有耳朵流膿，考慮是細菌感染引起的中耳炎。

　　5.上呼吸道感染同時(shí)，臉上、身上有癤腫，或者皮膚起水泡，水泡液黃色或者膿性液，一般考慮是細菌感染。

　　6.細菌感染引起的發(fā)熱，相對來(lái)說(shuō)吃退熱藥后不容易快速退熱，即使溫度降下來(lái)，孩子精神依然不太好。本來(lái)中等度發(fā)燒2天，突然高燒，而沒(méi)有出現其它新的癥狀，可能是細菌感染潰膿期。持續高熱不退，很可能是有隱匿的化膿性病灶沒(méi)有發(fā)現，一定要細心查體，盡全力找出病灶。

　　病毒感染引起的發(fā)熱對退熱藥更敏感，退熱后精神狀態(tài)也比較好。用一種甚至交替使用兩種退熱藥都無(wú)法將體溫降至38度以下，可能是混合感染或者細菌感染潰膿期。

　　7.上呼吸道感染同時(shí)，出現楊梅舌、細沙樣皮疹等類(lèi)似猩紅熱的表現而不典型者，首先考慮細菌感染。

　　8.當地氣溫有大幅度上升，一般當日氣溫比前一天上升超過(guò)5℃，未來(lái)的一周之內發(fā)病兒童，細菌感染的可能比較大。以往曾經(jīng)得過(guò)化膿性扁桃體炎的患者，在氣溫快速上升的時(shí)候，比較容易出現復發(fā)。而與之相反，氣溫日降幅超過(guò)5度以上時(shí)，支原體感染的可能明顯增加，尤其是冬季。

　　個(gè)人體會(huì )氣溫對疾病的影響，一方面是誘發(fā)了患者體內本來(lái)就潛伏的病原體，而不是病原體本身發(fā)生了流行。另一方面，兒童的體質(zhì)特點(diǎn)決定了更容易在氣溫波動(dòng)時(shí)感染不同的病原體。所以當氣溫發(fā)生劇烈變化時(shí)，詢(xún)問(wèn)既往是否有化膿性扁桃體炎或者支原體感染，再結合患者癥狀特點(diǎn)，可以作出更準確的預判。

　　9.血常規和臨床癥狀、體格檢查都不符合以上細菌感染特點(diǎn)，考慮為病毒感染。

　　10.出現典型傳染病癥狀或者出疹性疾病特點(diǎn)，按相應疾病判斷。

　　11.最近幾年腸道病毒非常流行，腸道病毒引起的出疹性疾病，也要引起重視。年齡在1歲到5歲之間，中高度發(fā)熱，血常規單核細胞比例偏高，煩躁、哭鬧、尖叫等神經(jīng)癥狀較發(fā)病前明顯增多，食欲差，輕微腹瀉，發(fā)熱持續4天到5天，未退燒或者已經(jīng)退燒出皮疹，皮疹一般為3毫米以下斑丘疹，持續兩天到4天消退，而神經(jīng)癥狀可以持續一周、兩周或更長(cháng)。發(fā)熱早期精神癥狀明顯就要考慮到出疹的可能，而幼兒急疹往往與以上特點(diǎn)都不相符。

　　病毒感染引起的上呼吸道感染一般發(fā)燒不超過(guò)三天，個(gè)別五天，超過(guò)五天的很少，比如EB病毒等。細菌感染得不到有效治療，可以持續發(fā)燒。病毒感染引起的發(fā)熱，從發(fā)病開(kāi)始計算時(shí)間。而細菌感染引起的發(fā)熱，從使用有效的抗菌素開(kāi)始計算時(shí)間，一般72小時(shí)內退熱。用藥不超過(guò)72小時(shí)之內的反復高熱，都是常見(jiàn)的。超出72個(gè)小時(shí)就要考慮細菌耐藥、診斷有誤等問(wèn)題。

　　以上是個(gè)人總結的一點(diǎn)經(jīng)驗，以實(shí)用為目的，力求在無(wú)化驗輔助的情況下，對上呼吸道感染的病原體，做出預判，有不妥之處，望同道批評指正。