十問(wèn)十答：揭開(kāi)H7N9禽流感神秘面紗

　　自2016年12月份以來(lái)，我國H7N9疫情上升速度較快，發(fā)病高峰較往年提前，并且各地報告病例數及疫情波及范圍均高于往年同期水平，因此，禽流感再次引起了整個(gè)社會(huì )及全體醫務(wù)人員的高度重視和關(guān)注。

　　最近，筆者在工作中也常被家長(cháng)問(wèn)及孩子會(huì )不會(huì )是禽流感等問(wèn)題。因此，就H7N9禽流感相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了總結，與大家一起學(xué)習。

　　1.什么是H7N9禽流感病毒？

　　H7N9禽流感病毒屬于甲型流感病毒的一種，通常流感病毒表面主要抗原結構可分為H（血凝素）與N（神經(jīng)氨酸酶）兩大類(lèi)，根據不同H與N亞型的組合，已經(jīng)被確認的感染人的禽流感病毒包括H5N1，H9N2，H7N2，H7N3等。

　　其中H7N9系近年新發(fā)現感染人類(lèi)的禽流感病毒，該病毒在既往被認為是動(dòng)物流感病毒，偶爾會(huì )感染人類(lèi)，但是自2013年中國首先報道人感染H7N9禽流感以來(lái)，引起了全世界的廣泛關(guān)注，研究證實(shí)H7N9系單純禽類(lèi)來(lái)源的病毒，因此，臨床病例大多有禽類(lèi)接觸史[1-3]。

　　2.目前尚無(wú)確切H7N9禽流感病毒人際傳播證據，為什么仍需如此重視？

　　目前認為H7N9系單純禽類(lèi)來(lái)源的病毒，其缺乏人流感病毒的基因片段，不會(huì )導致人際間的傳播。但近年對一些家庭聚集病例的研究也提示長(cháng)時(shí)間無(wú)防護措施的密切接觸可能會(huì )導致有限的人際傳播，這一點(diǎn)尤其需要警惕。

　　由于H7N9禽流感病毒屬于甲型流感病毒的一種，而甲型流感病毒的重要特點(diǎn)之一就是相對容易發(fā)生變異。而不同流感病毒的基因具有重配（抗原轉換）為新的流感病毒并傳播給其它物種的潛在可能，一旦禽流感病毒與人類(lèi)流感病毒重配引起新的毒株出現，就有可能成為新的流感大流行的病原。

　　人類(lèi)歷史上1918年流感大流行的直接原因可能就是純禽流感病毒變異造成，而1957、1968年的兩次流感大流行均系人流感病毒與禽流感病毒的重配株導致。

　　雖然目前國內H7N9疫情仍處于散發(fā)態(tài)勢，但密切監控H7N9病毒的可能變化已經(jīng)成為當前防控工作的重點(diǎn)內容之一，因為一旦H7N9病毒變異獲得人際傳播能力，就有可能產(chǎn)生新的流感大流行[2]。

　　3.H7N9禽流感的臨床表現如何？

　　本病臨床表現不具特異性，潛伏期一般為3～7天，部分患者可達10天。患者一般表現為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。

　　重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現胸腔積液等表現。

　　兒童H7N9禽流感流行病學(xué)特征與成人無(wú)異，但臨床主要表現為輕癥病例，重癥病例相對較少，此點(diǎn)與成人病例明顯不同[4]。

　　4.一般實(shí)驗室檢查特征如何？

　　血常規白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。CRP常見(jiàn)升高。血生化可見(jiàn)LDH（乳酸脫氫酶）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）、ALT（轉氨酶）升高，重癥病例可顯著(zhù)升高。

　　5.如何進(jìn)行病原學(xué)檢查？

　　由于病毒分離實(shí)驗室要求較高，一般機構難以進(jìn)行，雙份血清抗體檢測不宜早期診斷。

　　故核酸檢測是首選方法：對疑似病例呼吸道標本（鼻咽部分泌物，深部痰液更佳）采用real－timePCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，尤其在病例早期識別中應盡可能首選核酸檢測。

　　對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉。甲型流感病毒抗原快速檢測僅適用于沒(méi)有核酸檢測條件的醫療機構（主要系二級及其以下醫療單位）作為初篩實(shí)驗。

　　6.如何診斷兒童H7N9禽流感？

　　根據流行病學(xué)接觸史，臨床表現及實(shí)驗室檢查結果即可作出診斷。

　　需要強調的是由于目前尚無(wú)人際間傳播證據，故診斷H7N9禽流感，禽類(lèi)、鳥(niǎo)類(lèi)接觸史尤為重要。實(shí)驗室檢查尤其強調病程早期下呼吸道分泌物核酸檢測（RT-PCR）的重要性。

　　流行病學(xué)病史主要指發(fā)病前1周內（或10天內）接觸禽類(lèi)及其分泌物、排泄物或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。

　　臨床表現主要指流感樣癥狀的出現，部分重癥病例可表現為進(jìn)行性呼吸困難、難以糾正的低氧血癥，胸片呈大片狀實(shí)變，進(jìn)展較快，具體可參考人感染H7N9禽流感診療方案[5]（2017版人感染H7N9禽流感診療方案正在制定中，相信不久即可獲得更為詳細信息）。

　　7.應與哪些疾病進(jìn)行鑒別？

　　主要包括：季節性流感肺炎、肺炎支原體肺炎、細菌性肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、人感染高致病性H5N1禽流感及其他禽流感等，其它如傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）等較少見(jiàn)，鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查[5]。

　　圖1人感染H7N9禽流感處置流程圖[5]

　　表1兒童流感季節抗病毒藥物治療及預防推薦劑量、療程[6]

　　8.如何選擇抗病毒藥物治療？

　　對于確診病例或臨床高度疑似的病例，應及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療[5]（處置流程可參考圖1）。

　　需要強調的是對于高度疑似病例無(wú)需等待病原學(xué)結果，可盡早用藥，以取得最佳抗病毒治療效果。

　　由于耐藥原因，不推薦使用離子通道M2阻滯劑，一般首選奧司他韋，建議發(fā)病48h內使用，如病程超過(guò)48h，仍然能從抗病毒治療中獲益（具體用藥劑量可參考表1中的治療量部分）。此外，也可選用帕拉米韋、扎那米韋等神經(jīng)氨酸酶抑制劑[5，6]。

　　9.兒童病例中H7N9禽流感與H5N1禽流感有何區別？

　　從目前的臨床病例研究資料來(lái)看[4，7，8]，與H5N1禽流感兒童患者多見(jiàn)并且較成人更易出現重癥病例與死亡病例不同，H7N9禽流感主要見(jiàn)于成人病例，重癥病例與死亡病例也多見(jiàn)于成人，兒童重癥、死亡病例較少（二者之間年齡分布區別具體可參考圖2）。

　　圖2H7N9病例（104例）和H5N1病例（43例，2003～2013年）的年齡分布比較[8]

　　10.如何預防H7N9禽流感及怎樣應對H7N9帶來(lái)的困擾？

　　預防H7N9禽流感，個(gè)人方面，生活中應注意飲食衛生習慣，合理膳食，增強體質(zhì)，避免過(guò)度勞累，高發(fā)季節少去活禽市場(chǎng)，政府方面需加強活禽市場(chǎng)管理[9]。

　　從2013年的全國監測數據對H7N9有癥狀感染者死亡風(fēng)險的評價(jià)表明[10]，H7N9死亡風(fēng)險要低于前期報道和H5N1禽流感，因此，公眾無(wú)需過(guò)度恐慌。

　　經(jīng)過(guò)規范集中宰殺檢疫合格的禽類(lèi)食品仍可繼續食用，但要避免從流動(dòng)攤販處購買(mǎi)活禽。