急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征（ａｌｉ／ａｒｄｓ）患者的肺容積，可能接近嬰兒肺或只占正常成人肺的較小部分。一般認為，在ａｌｉ／ａｒｄｓ的治療中，呼氣末正壓通氣（ｐｅｅｐ）既可防止呼氣末肺泡萎陷，又能避免肺泡過(guò)度膨脹，是一項有效的治療措施。

　　呼氣末正壓通氣的療效存在爭議

　　當患者接受ｐｅｅｐ時(shí)，一些明顯塌陷的肺組織可以復張，但某些患者的肺組織復張微乎其微。嚴重的肺損傷常常伴隨著(zhù)過(guò)度肺泡復張，通常會(huì )發(fā)生更嚴重的低氧血癥，伴發(fā)更大的死腔，且呼吸系統的順應性降低。

　　意大利學(xué)者ｇａｔｔｉｎｏｎｉ等的一項研究納入６８例ａｌｉ／ａｒｄｓ患者，分別在５、１５、４５ｃｍｈ２ｏ的氣道壓下，屏氣行全肺ｃｔ檢查。影像學(xué)檢查結果顯示，未復張的肺組織（包括實(shí)變或塌陷的肺組織）占整個(gè)肺實(shí)質(zhì)的５％～７０％。此外，研究者還觀(guān)察到應用高水平ｐｅｅｐ治療，部分患者的反應仍較弱。接受ｐｅｅｐ治療的患者，其肺復張療效與肺塌陷體積的比例密切相關(guān)。

　　筆者推測，在非選擇性ａｌｉ／ａｒｄｓ患者中，隨機應用ｐｅｅｐ并不改善患者的生存率，因為ｐｅｅｐ治療對肺復張效果好的患者有效，但對肺復張效果差的患者只能增加其肺泡張力和損傷。

　　小潮氣量＋適當的ｐｅｅｐ值得探索

　　另一項隨機對照研究納入標準參數機械通氣２４小時(shí)、ｐａｏ２／ｆｉｏ２≤２００ｍｍｈｇ的ａｒｄｓ患者１０３例，患者隨機接受傳統的機械通氣（對照組），或在低潮氣量情況下加用高于壓力容積曲線(xiàn)低位轉折點(diǎn)壓力（ｐｆｌｅｘ）的ｐｅｅｐ（試驗組）。按照預計體重計算設定潮氣量，對照組的潮氣量為９～１１ｍｌ／ｋｇ，ｐｅｅｐ≥５ｃｍｈ２ｏ，試驗組的潮氣量為５～８ｍｌ／ｋｇ，ｐｅｅｐ設定為（ｐｆｌｅｘ＋２）ｃｍｈ２ｏ。

　　主要測定指標為重癥監護室（ｉｃｕ）和院內病死率、脫離機械通氣的天數和發(fā)生肺外器官功能障礙的人數。結果顯示，在試驗組中脫離機械通氣的天數較多，在對照組中發(fā)生肺外器官功能障礙的人數較多。

　　潮氣量設定較小，且ｐｅｅｐ設定為（ｐｆｌｅｘ＋２）ｃｍｈ２ｏ進(jìn)行治療，可以使持續性ａｒｄｓ患者的ｉｃｕ病死率降低，但對ａｌｉ患者無(wú)顯著(zhù)療效。筆者推測，這種治療方法的機制是ｐｅｅｐ可防止肺泡萎陷，低潮氣量和低平臺壓可避免肺泡過(guò)度膨脹。

　　肺復張術(shù)治療早期ａｒｄｓ利弊共存

　　肺組織塌陷對ａｒｄｓ患者的有害作用仍然是有爭議的，至今還沒(méi)有一項有效的技術(shù)可以在床旁操作以減少肺塌陷的發(fā)生。

　　ｂｏｒｇｅｓ等研究了肺復張術(shù)在早期ａｒｄｓ患者中糾正低氧血癥和肺組織塌陷的作用。研究納入２６例患者接受吸氣壓序貫遞增（每次增加５ｃｍｈ２ｏ）通氣，直到患者動(dòng)脈血的（ｐａｏ２＋ｐａｃｏ２）≥４００ｍｍｈｇ時(shí)，停止遞增。當吸氣壓至６０ｃｍｈ２ｏ時(shí)，初始目標仍未達到，或者出現血流動(dòng)力學(xué)惡化或氣壓傷，試驗將被終止。

　　肺復張效果通過(guò)ｃｔ檢查（９例）或者連續６小時(shí)接受ｉｃｕ監測（１５例）進(jìn)行評價(jià)。結果顯示，大部分患者（２４例）能夠達到肺開(kāi)放的效果并維持，但這是以一過(guò)性的血流動(dòng)力學(xué)改變和高碳酸血癥為代價(jià)的，動(dòng)脈血氧和肺塌陷體積的比例負相關(guān)（ｐ＜０．０００１）。

　　對于早期ａｒｄｓ患者，通常可以糾正低氧血癥并使肺完全復張，但是鑒于其短暫的副作用，此項技術(shù)在應用于臨床之前仍有待進(jìn)一步研究。

　　（實(shí)習編輯：姚嘉曦）