腰痛是臨床上一種常見(jiàn)癥狀，可由多種疾病引起，除腫瘤等占位性病變引起的腰痛外，多數病人均可采用非手術(shù)治療。在眾多療法中，針灸治療腰痛具有療效顯著(zhù)、安全可靠、無(wú)不良反應等特點(diǎn)，經(jīng)千百年來(lái)的發(fā)展，針灸治療腰痛已由原來(lái)的單一針具治療，發(fā)展為毫針、電針、針刀、三棱針、穴位注射、拔火罐、艾灸等多種手段。

　　針灸治療腰痛的方法雖多，但缺乏規范的治療方案。筆者在全面檢索針灸治療腰痛的文獻基礎上，按照證據質(zhì)量與推薦強度分級系統（ＧＲＡＤＥ）方法，結合針灸學(xué)科特色，制定了《腰痛針灸臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）。

　　１《指南》制定的目的

　　規范腰痛的針灸治療方案，提高臨床療效，為臨床治療腰痛提供可靠證據，確保治療的安全性和有效性。

　　２《指南》中的證據質(zhì)量及推薦等級標準

　　本《指南》采用了ＧＲＡＤＥ系統的證據質(zhì)量和推薦等級標準。

　　①證據質(zhì)量分級：證據質(zhì)量高：Ａ；證據質(zhì)量中：Ｂ；證據質(zhì)量低：Ｃ；證據質(zhì)量極低：Ｄ。

　　②推薦強度等級：支持使用某項干預措施的強推薦：１；支持使用某項干預措施的弱推薦：２。

　　３《指南》適用的疾病范圍

　　腰痛是指由肌肉韌帶扭傷或拉傷、椎間盤(pán)突出或其他原因引起的腰骶部的急性或慢性疼痛。根據國際疾病分類(lèi)（ＩＣＤ－１０）［１］的疾病定義，腰痛包括：

　　①下背痛：腰背痛、下背勞損、腰痛ＮＯＳ（ｎｏｔｏｔｈｅｒ－ｗｉｓｅｓｐｅｃｉｆｉｅｄ：其他未特指，Ｍ５４．５）；

　　②腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛（Ｍ５４．４）；

　　③腰和其他椎間盤(pán)疾患伴有神經(jīng)根病：椎間盤(pán)疾患引起的坐骨神經(jīng)痛（Ｍ５１．１）；

　　④其他特指的椎間盤(pán)移位：椎間盤(pán)移位引起的腰痛（Ｍ５１．２）；

　　⑤腰和其他椎間盤(pán)疾患伴有脊髓病（Ｍ５１．０）。

　　本《指南》中所指的腰痛是指下背痛，不包括以上所提及的②③④⑤。

　　４《指南》推薦意見(jiàn)

　　治療原則

　　針灸治療腰痛應分期施治。急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，針灸治療取穴以遠端穴位為主；慢性腰痛針灸治療應以局部取穴為主，配合遠端取穴。針灸治療腰痛，應根據疼痛部位及壓痛點(diǎn)所屬經(jīng)絡(luò )選取相應腧穴。針灸治療腰痛應在早期，可縮短病程，改善患者的預后。在腰痛各期，針灸均有明顯的緩解疼痛作用。

　　推薦方案

　　急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作的針灸治療

　　（１）急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，取穴以遠端穴位為主，瀉法強刺激，應根據疼痛部位及壓痛點(diǎn)所屬經(jīng)絡(luò )分別選用相應經(jīng)絡(luò )的遠端腧穴（ＧＲＡＤＥ１Ｂ）。

　　大量臨床研究［２－４］表明針灸治療急性腰痛或慢性腰痛急性發(fā)作有較好的臨床療效，其治療特點(diǎn)為取穴少，療效特點(diǎn)為起效快，能明顯緩解疼痛，從而改善腰部關(guān)節活動(dòng)度。現代實(shí)驗研究［５－７］也證實(shí)，對于急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，針刺遠端穴位，尤其是強刺激能產(chǎn)生較好的鎮痛效果。

　　①急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，疼痛以脊柱正中為主者，屬于督脈病變，應選取后溪穴、人中（水溝）穴，瀉法強刺激（ＧＲＡＤＥ１Ｃ）。

　　具體施治方法如下：

　　取穴：人中（水溝）穴或雙側后溪穴；

　　操作方法：患者取坐位，穴位常規消毒后，用長(cháng)０．５寸（１５ｍｍ）無(wú)菌毫針以４５°角向上斜刺入人中（水溝）穴，深度０.４寸（１０ｍｍ），或囑患者微握拳，用１．５寸（４０ｍｍ）長(cháng)毫針針尖對準合谷方向直刺入后溪穴２５ｍｍ左右，行捻轉瀉法，強刺激至患者鼻根和手掌脹麻難忍時(shí)，囑患者配合運動(dòng)療法。留針３０ｍｉｎ，每１０分鐘行針１次，運動(dòng)１次。

　　②急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，疼痛以腰部?jì)蓚冉怪炒缫詢(xún)葹橹髡撸瑢儆谔?yáng)經(jīng)病變，應選取委中穴，瀉法強刺激（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治方法如下：

　　取穴：雙側委中穴；

　　操作方法：患者取臥位，穴位常規消毒后，以毫針直刺１～１．５寸（２５～４０ｍｍ），得氣后行提插捻轉瀉法，強刺激，各反復行針１ｍｉｎ后，留針２０ｍｉｎ，期間可行針２～４次。

　　③急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，疼痛以腰部?jì)蓚染嗉怪炒缫酝鉃橹髡撸瑢儆谏訇?yáng)經(jīng)病變，應選取外關(guān)穴，瀉法強刺激（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治法如下：

　　取穴：雙側外關(guān)穴；

　　操作方法：患者取站立位，穴位常規消毒后，以２８號（直徑０．３５ｍｍ）不銹鋼毫針直刺１～１．５寸（２５～４０ｍｍ），得氣后行提插捻轉瀉法，強刺激，各反復行針１ｍｉｎ后，留針２０ｍｉｎ，期間可行針２～４次。

　　④急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，應選取腰痛穴，瀉法治療（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治方法如下：

　　取穴：腰痛穴，單側腰痛取患側，雙側腰痛取雙側；

　　操作方法：選用２８號１寸或１．５寸（０．３５ｍｍ×２５ｍｍ或４０ｍｍ）毫針直刺腰痛穴，進(jìn)針后施以中強度刺激，輕輕捻轉，手法為瀉法，局部立即產(chǎn)生較強的脹、麻、酸、困感，并向腰部傳導，得氣后囑患者配合運動(dòng)療法，留針３０～４０ｍｉｎ，每１０分鐘行針１次［８］。

　　（２）針灸治療急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，應在毫針刺法的基礎上配合運動(dòng)針?lè )ǎǎ牵遥粒模牛保模?/p>

　　運動(dòng)療法，意在調動(dòng)患者自身治療疾病的能力。急性腰扭傷多因體位變化或腰部用力不當和外力的作用使一側腰肌痙攣疼痛為主，導致腰部功能障礙，活動(dòng)受限。針刺使患處痛閾升高，疼痛減輕，腰部活動(dòng)范圍增大。此時(shí)活動(dòng)患處，有助于患側腰肌緩解痙攣；反復活動(dòng)患處，有助于雙側腰肌恢復平衡，功能改善［９］。

　　操作方法：針刺得氣后，囑患者前俯、后仰、左右轉側、彎腰下蹲、踏步走動(dòng)、挺腰、旋腰等，活動(dòng)范圍由小到大。

　　（３）急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，可在毫針刺法的基礎上，輔以電針、ＴＤＰ照射治療（ＧＲＡＤＥ２Ｄ）。

　　毫針刺法配合電針、ＴＤＰ照射等可加強局部的消炎、鎮痛作用。

　　具體施治方法：

　　取穴：雙側后溪穴；

　　操作方法：針刺得氣后，接電針，選連續波，頻率４０Ｈｚ，電流強度２ｍＡ，持續時(shí)間為２０ｍｉｎ。也可在腰部痛處加ＴＤＰ照射２０ｍｉｎ，以皮膚潮紅為度。

　　（４）急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，建議采用刺絡(luò )放血療法配合拔罐治療（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治方法：

　　取穴：委中（雙側）或局部痛點(diǎn)；

　　操作方法：患者俯臥位，點(diǎn)刺前常規消毒。點(diǎn)刺時(shí)押手拇示中三指捏緊被刺部位或穴位，刺手持針，迅速刺入，至微出血為度。視所取穴位表面積大小，采用合適的火罐，用閃火法在被三棱針點(diǎn)刺后的穴位處拔罐。每罐留置時(shí)間５～１０ｍｉｎ，以拔罐后皮膚表面呈暗紫紅色為宜。

　　（５）急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，推薦采用耳針治療（ＧＲＡＤＥ２Ｃ）。

　　具體施治方法：

　　取穴：神門(mén)、腰、骶椎、坐骨、腎、膀胱、肝、脾；

　　操作方法：耳穴貼壓法［１０］：患者坐位或臥位，充分暴露患側耳部，常規消毒后，將粘有王不留行籽的醫用脫敏膚色膠布，貼壓于穴位處，并適度按壓。囑患者每日按壓３次，每次３～５ｍｉｎ。首次按壓力度以微痛為度，其后力度以最大耐受度為宜。

　　耳針?lè )ǎ郏保保荩夯颊咦换蚺P位，充分暴露患側耳部，常規消毒后，以押手拇指、示指輕提耳郭，刺手用０．５寸（１５ｍｍ）毫針指切進(jìn)針，押手注意感受針尖深度，深度以透過(guò)耳軟骨但不過(guò)耳背皮膚為宜，行捻轉手法。

　　（６）急性腰痛和慢性腰痛急性發(fā)作，可采用熱敏灸治療（ＧＲＡＤＥ２Ｄ）。

　　具體施治方法［１２］：

　　取穴：在腰痛的熱敏化高發(fā)區尋找熱敏點(diǎn)；

　　操作方法：針對探查到的每個(gè)熱敏點(diǎn)，分別依次按照回旋灸、雀啄灸、往返灸、溫和灸四步實(shí)施灸法操作。

　　具體步驟：先行回旋灸２ｍｉｎ，溫熱局部氣血；繼行雀啄灸１ｍｉｎ，加強敏化；再行循經(jīng)往返灸２ｍｉｎ，激發(fā)經(jīng)氣；最后行溫和灸發(fā)動(dòng)感傳，開(kāi)通經(jīng)絡(luò )。

　　施行溫和灸，直至熱敏現象消失為一次施灸量。完成１次治療的施灸時(shí)間因人而異，一般為１０～１２０ｍｉｎ不等，施灸時(shí)間以熱敏點(diǎn)的熱敏現象消失為度。

　　慢性腰痛的針灸治療

　　（１）慢性腰痛推薦以局部取穴為主，按照中醫分型（如寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛、腎虛腰痛），以及經(jīng)絡(luò )辨證選取遠端腧穴（ＧＲＡＤＥ１Ａ）。

　　具體施治方法：

　　取穴：主穴為腎俞、大腸俞、委中、阿是穴（即腰骶部壓痛點(diǎn)）、Ｌ１～Ｌ５夾脊穴［１３－１４］，

　　辨證配穴［１５］：寒濕腰痛配腰陽(yáng)關(guān)、陰陵泉、昆侖，濕熱腰痛配三陰交、三焦俞、曲池，瘀血腰痛配水溝、三陰交、陽(yáng)陵泉，腎虛腰痛配命門(mén)、關(guān)元、太溪、復溜［１６］；

　　根據疼痛部位配穴［１７］：后腰腿痛———足太陽(yáng)膀胱經(jīng)：昆侖、承扶、殷門(mén)、承山、束骨加懸鐘；足少陰腎經(jīng)：太溪加三陰交；足少陽(yáng)膽經(jīng)：環(huán)跳；側腰腿痛———足陽(yáng)明胃經(jīng)：足三里；足少陽(yáng)膽經(jīng)：環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、丘墟、懸鐘；疼痛向下肢前側放射［１８］———足陽(yáng)明胃經(jīng)：髀關(guān)、伏兔、足三里、解溪。

　　操作方法：針腎俞、大腸俞、委中，稍向內斜刺或直刺０．５～１寸（１５～２５ｍｍ），待有麻脹感即停止進(jìn)針；

　　針夾脊穴，進(jìn)針后捻轉提插，以腰肌出現緊握針體感為度；其余各穴依照“虛則補之，實(shí)則瀉之”的原則，行平補平瀉法，緩慢均勻地提插捻轉，得氣為度，留針２０～３０ｍｉｎ。

　　（２）慢性腰痛伴有下肢放射性疼痛或疼痛劇烈者，建議采用電針療法（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治方法：

　　取穴：主穴為Ｌ１～Ｌ３夾脊穴［１７］、阿是穴［１９］、腎俞、大腸俞、委中。根據疼痛向下肢放射的部位選取配穴［２０］，向后側放射加環(huán)跳、殷門(mén)、昆侖，向外側放射加風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、懸鐘，向前側放射加髀關(guān)、伏兔、足三里；

　　操作方法：患者俯臥位，穴位常規消毒后，用毫針直刺進(jìn)針，得氣后接電針儀，波型為疏密波，強度以引起肌肉明顯收縮或患者能耐受為度，留針３０ｍｉｎ。

　　（３）寒濕型腰痛、腎虛型腰痛者建議采用灸法治療（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治方法：

　　取穴：腎俞、足三里、命門(mén)、陰陵泉、循經(jīng)灸［２１］、阿是穴；

　　操作方法：將艾條的一端點(diǎn)燃，于穴位上２～３ｃｍ處施灸，灸至局部皮膚紅暈，患者局部有溫熱感而無(wú)灼痛為度。

　　一般可灸１５～２０ｍｉｎ。或采用溫針灸，針刺得氣后將一段１寸（２５ｍｍ）長(cháng)艾條，置于針柄上點(diǎn)燃行溫針灸，燃盡一段為一壯，每穴２～３壯，留針３０ｍｉｎ。

　　（４）瘀血型腰痛，委中穴處靜脈迂曲明顯，病程較長(cháng)，常規針刺方法療效欠佳者，建議采用刺絡(luò )放血療法配合拔罐治療（ＧＲＡＤＥ１Ｄ）。

　　具體施治方法：

　　取穴：委中（雙側）、阿是穴［２２］，即腰骶部壓痛點(diǎn)、腎俞、大腸俞；

　　操作方法：患者俯臥位，點(diǎn)刺前常規消毒雙側委中穴，點(diǎn)刺時(shí)押手拇示中三指捏緊被刺部位或穴位，刺手持針，迅速刺入，至微出血為度。

　　視所取穴位表面積大小，采用合適的火罐，用閃火法在被三棱針點(diǎn)刺后的委中穴上拔罐。每罐留置時(shí)間５～１０ｍｉｎ，以拔罐后皮膚表面呈暗紫紅色為宜。

　　針刀療法

　　急性腰痛和慢性腰痛均可采用針刀治療，該療法適用于以腰部軟組織如肌肉、韌帶、關(guān)節囊等局部粘連為主要病理改變的患者，以及常規針灸治療效果欠佳的患者（ＧＲＡＤＥ２Ｃ）。

　　臨床研究［２３］表明，針刀可通過(guò)松解局部的粘連組織，刮除瘢痕，改善或消除肌腱攣縮，改變異常的應力狀態(tài)，解除對神經(jīng)血管的卡壓，從而改善局部血液循環(huán)，降低局部致痛物質(zhì)的濃度，消除無(wú)菌性炎性反應，回復力學(xué)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡，從而減輕患者疼痛，恢復正常功能。

　　該方法與常規針灸治療相比，可明顯減輕腰肌局部張力［２４］，提高組織痛閾，改善腰部活動(dòng)度，且遠期療效穩定［２５］。具體操作方法詳見(jiàn)針刀基本技術(shù)操作規范。