四逆輩

　　《全國經(jīng)方高級講習班現場(chǎng)實(shí)錄.3》是第三屆“全國經(jīng)方高級講習班”名師授課的“現場(chǎng)實(shí)錄、原音再現”。張存悌、李賽美、雒曉東、陳偉等經(jīng)方名家，將自己的臨床心得傾囊傳授、毫無(wú)保留。今天，小編就從書(shū)中摘錄一篇陳偉老師有關(guān)四逆輩臨床應用體會(huì )的文章，以供大家參考。

　　我自己非常喜歡中醫，中醫是中華民族遺留下來(lái)具有鮮明特色的文化遺產(chǎn)，確實(shí)能幫到人的醫學(xué)，即《傷寒論》中“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長(cháng)全”。

　　下面我講課的內容是四逆輩的臨床運用體會(huì )。這個(gè)題目是老生常談，很多教授、專(zhuān)家體會(huì )比我更深。中醫各有各的特色，發(fā)展是一個(gè)方面，更重要的是繼承。現在繼承還是差一些，把中醫繼承的工作做好了，那中醫的發(fā)展指日可待。

　　所謂四逆輩，是《傷寒論》中講的四逆、理中、附子等方。《傷寒論》第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜四逆輩。”已經(jīng)明確講到應用四逆輩治療的原則，即臟有寒者，用溫法治療。《醫宗金鑒》注解：“四逆輩者，指四逆、理中、附子等湯而言也。”

　　四逆湯

　　四逆湯原文用量：附子一枚生用，炙甘草二兩，干姜一兩半。這個(gè)用量目前是有爭議的，《李可老中醫急危重癥疑難病經(jīng)驗專(zhuān)輯》提到漢代度量衡與現代度量衡的區別，現代用量過(guò)于小，李可老中醫用大劑量治療急危重癥，他認為一兩相當于10余克。所謂四逆，四肢厥逆，即手腳冰冷。臨床上有陽(yáng)氣不足，陽(yáng)氣不能達于四末所致四肢逆冷；也可見(jiàn)到陽(yáng)伏于里，不能外發(fā)，即陽(yáng)郁于內而致四逆。其中，陽(yáng)郁于內的四逆散證比較少見(jiàn)。四逆湯是治療寒證的總方，予以適當的藥味加減及藥量加減，可以用于心肝脾肺腎的寒證，是回陽(yáng)救逆、溫中散寒之劑。但凡陽(yáng)虛汗出，陰寒下利，脈微欲絕，四肢厥逆等皆可用之。

　　病案

　　我的老家是甘肅，畢業(yè)后分配到所在地區的人民醫院中醫科工作，當時(shí)剛剛成立的中醫病房，與西醫兒科合一塊。住院部就我一個(gè)醫生，主任兼顧住院部及門(mén)診部，所以病房主要交給我。我一個(gè)人管7～12張床，什么類(lèi)型的病人都收，那段時(shí)間給我提供了很好的機會(huì )。1992年我已經(jīng)工作六七年，秋初下鄉支援公社衛生院。當時(shí)住在衛生院旁，某深夜有白姓村民叩門(mén)求救，說(shuō)其子客外夜歸，途中淋雨，夜半腹急痛難忍，呼我救急。及至，病人已不能言語(yǔ)，寒戰不已，汗出如雨，面色青灰。診其脈，六脈皆沉伏不見(jiàn)，手足逆冷。我看到他家里掛著(zhù)結婚照片，問(wèn)他父親，知道他新婚不久，我想起北京一個(gè)醫生，叫冷方南，他當時(shí)寫(xiě)了本關(guān)于夾陰傷寒病的書(shū)，述及新婚房事受冷后突發(fā)的腹痛。病人勢將脫陽(yáng)，我用冷先生的方法以艾條灸關(guān)元、臍中，約半小時(shí)后，病人腹痛漸緩，冷汗稍止，急處以四逆湯原方，劑量已記不清了。病人服后汗收，脈就出來(lái)了，我矚其小心護養，夜半2點(diǎn)多我才回去。

　　干姜附子湯

　　干姜附子湯：附子一枚生用，干姜一兩。為四逆湯去甘草，適用于四逆湯證之較急者。甘者，緩也。去了甘草，方中溫中散寒祛邪的力量更專(zhuān)更強。附子生用其力更猛，不用甘草其力更專(zhuān)。甘草號稱(chēng)國老，方中加之，使涼藥不至于過(guò)涼，熱藥不至于過(guò)熱。顧名思義缺點(diǎn)也是緩，緩其性也。

　　病案

　　某男，年四十，六天前感冒，經(jīng)治后諸癥減，然咽痛不除，服西藥抗生素，咽痛不減反增，甚則不能進(jìn)食，喑啞。看到這，我們臨床很多醫生都會(huì )認為嗓子痛是多火，很多人都會(huì )給他用點(diǎn)涼藥。往下一看，其人面色蒼白，身冷惡寒，口淡不渴，不思食，微咳，少許白色痰。查咽部不紅腫，扁桃體不大。舌淡、苔白，脈沉緊。中醫辨證四診合參，非常重要。察色按脈，先別陰陽(yáng)。另外望而知之，謂之神。不是只望了就知道生死。具體是醫家可以從你的形體樣貌動(dòng)作看出陰陽(yáng)的基本屬性。面色蒼白少華等肯定屬陰證，且咽部不紅腫，結合舌脈，證屬陽(yáng)虛感寒，滯結于咽。蓋足少陰之脈其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本，乃寒邪直犯少陰使然。法當溫陽(yáng)散寒，投干姜附子湯兩劑，久煎頻服。藥后病人咽痛大減，已能進(jìn)食、言談，遂告痊愈。

　　類(lèi)似病例臨床上并不少見(jiàn)，但我們現在學(xué)的西醫內容過(guò)多，養成了頭痛治頭、腳痛治腳的壞毛病，喉嚨疼就要消炎，木蝴蝶、玄參、牛蒡子、石膏等都上。一個(gè)跟了我很久的類(lèi)風(fēng)濕病人，以前看了很多醫生，西藥也吃了很多。她的脈左右均較大，重按力量不足，偏數，關(guān)節白腫無(wú)痛，右側膝關(guān)節局部稍微熱一點(diǎn)，疼痛厲害的時(shí)候下不了床，經(jīng)別人介紹來(lái)我這看。她吃過(guò)很多種中藥，清熱利濕的、養陰的、祛風(fēng)除濕止痛的，西藥也用了很多種，但是療效不好。我仔細問(wèn)她，她有兩個(gè)孩子，后面又懷孕，不得已打掉一個(gè)，流產(chǎn)過(guò)程大出血很?chē)乐兀斞髶尵冗^(guò)來(lái)的。我恍然大悟她脈大無(wú)力的原因，陰血損傷，但面色白，汗出很多。我去了香港她也一直跟著(zhù)治，吃著(zhù)中藥效果很好，西藥也已經(jīng)停了。前段時(shí)間我看她膝關(guān)節有點(diǎn)熱感，舌苔較厚，夜間口干，咽部有灼熱感，予加石斛，當然還有附子、干姜等陽(yáng)熱藥，后來(lái)病人說(shuō)服藥后原來(lái)是干，現在是晚上癢、火燒的感覺(jué)。我把方子改簡(jiǎn)單，就用附子、干姜、肉桂，她吃了兩劑就覺(jué)得嗓子潤了，也不火燒火燎了。這是體內陰寒之邪在作怪，寒滯于咽喉，陽(yáng)氣不能溫煦水，水津不能上布。很多老人家腰酸背痛、腿痛，晚上嗓子特別干，方用附子、肉桂，很快可以緩解。另一低熱病人，也是嗓子疼。西醫予抗生素、激素、消炎止痛藥，查體可見(jiàn)他咽部暗紅，扁桃體可見(jiàn)米粒大小的膿點(diǎn)，他說(shuō)每次咽痛咽癢，用力咳嗽可咳出很臭的白痰。那就是膿，他的情況就是中醫所說(shuō)的陽(yáng)氣太弱，正氣不足，邪氣客于咽喉，寒邪郁閉化為米粒那么大小的膿。治療是與其他人清熱解毒不同，用陽(yáng)熱藥，附子、干姜、甘草、肉桂，都可以見(jiàn)到很好的效果。這些都是臨床屢試不爽的實(shí)踐，大家可以試一下。

　　通脈四逆湯

　　通脈四逆湯：四逆湯原方，再加干姜一兩半，合成三兩。或再加蔥白九莖。蔥白通陽(yáng)，使陽(yáng)氣通達。我治療高血壓有時(shí)會(huì )用蔥白，治療寒瘀于經(jīng)脈，脈緊，血壓高，用汗法，發(fā)散后以祛寒。通脈四逆湯適于里寒過(guò)盛，陰盛格陽(yáng)者用之。四逆湯證之甚者皆適用之。戴陽(yáng)證病人面紅，但足冷，冷過(guò)膝，是陽(yáng)氣欲脫于上的表現，有的病人可伴有發(fā)熱。

　　病案

　　某男，年過(guò)五旬，體格頗壯。患冠心病三年余，初發(fā)心胸隱隱微痛，近來(lái)加重，每日必發(fā)，甚則肢冷汗出，確診為心絞痛，即《黃帝內經(jīng)》關(guān)于“真心痛”的記載，手足青至節，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，每痛即服西藥或注射藥物止痛。望其舌胖大而潤，色略灰，脈僅三至（52次/分鐘）。此屬里寒郁滯，心陽(yáng)不振，治當溫陽(yáng)散寒，振其心陽(yáng)，治以通脈四逆湯，三劑痛減，再三劑而痛止。改以附桂理中加丹參、當歸、川芎以溫陽(yáng)行血，病情得到緩解。此病人雖沒(méi)有戴陽(yáng)證，臨床上運用須辨別其寒邪程度及陽(yáng)氣郁閉程度。通脈四逆湯在溫陽(yáng)的基礎上加用蔥白使陽(yáng)氣得以通達來(lái)治療痛癥，臨床上血栓閉塞性脈管炎也可以用通脈四逆湯治療。

　　一位香港病人，患糖尿病足，西醫已換藥三四個(gè)月，一直未愈，夜間疼痛明顯，予通脈四逆湯合陽(yáng)和湯加減，效果可。在香港行醫中醫不能用任何西醫的診療手段，甚至包括血壓計。我有一個(gè)紅斑狼瘡病人，用西醫治療效果不好求治于我，一次感冒發(fā)熱致病情反復，病人去看西醫，告訴那醫生，他除了正常飲食還吃中藥，那醫生就讓他把剩下的中藥拿來(lái)化驗一下，病人后來(lái)告訴我，我心里咯噔一下，既憤憤不平，又想真是人心險惡啊，他們拿我的中藥去化驗，看看是不是我的藥方引起了病人紅斑狼瘡復發(fā)，當時(shí)我的方里沒(méi)用什么大毒大劑量的藥，他們不管辨證，只管化驗結果。剛開(kāi)始我去香港，我用附子的量也是較大，現在也盡量用在他們容許的范圍內，12至15g，較少用30g，在把握很大的情況下還是會(huì )用。比如一個(gè)尿毒癥的病人，腹膜透析，沒(méi)有尿，我給用真武湯，附子60g，吃了一段時(shí)間，病人有尿排出，很開(kāi)心告訴我：陳教授，我已經(jīng)幾年沒(méi)小便了，吃了你的藥，現在有了。我開(kāi)玩笑說(shuō)你是滴水貴如金啊。有些病拿得準，可以用，但我們還是得小心，人言可畏啊！一世英名毀在一次，不值當，還是得掂量掂量。